ナチス政権と医師
　ついにドイツの暗黒時代に移る。さきにも述べたが、1929年の世界大恐慌によって最も影響
を受けたのはおそらくドイツである。アメリカの銀行は敗戦時の貸付金返済を強く求め、ドイツ
経済は支えを失った。1932年のドイツの失業者は600万人に上る。この経済混乱、ドイツ国民
の不安を巧みに利用し、次第にヒトラーが台頭した。
　1933年ヒトラーが首相に就任し、ワイマール共和国は崩壊、「第三帝国」が誕生し、ナチス政
権による支配が始まった。疾病金庫、医師会などの自治は、ナチスの基本的なイデオロギーであ
る指導者原理、すなわち「単独の指導者が強大な決定権をもつ」という原則に反するものであっ
た。1933年、反ナチス系役員が疾病金庫から排除され、「健全」な運営を目的として国家監督官
が疾病金庫へ派遣された。1934年には「社会保険の再建に関する法律」が制定され、疾病金庫
の自治は法的にも認められなくなった。また、第二次世界大戦に向けて国家財政を補充するため、
疾病金庫は国家への多額の貸し付けを余儀なくされた。ビスマルク以来連綿と続いたドイツの国
家保険制度は一旦幕を下ろさざるを得なくなった。

　ドイツ医師会も抑圧され、1873年に第一回の会議が開催されて以来続いていたドイツ医師会
議も、1932年から1947年に至るまで開催されなかった。ここに、医師が自律した専門家集団を
形成するという伝統が中断されることとなる。ナチスドイツではユダヤ人やポーランド人を用い
て人体実験が行われており、医師の中にはカール・ブラントやヴァルデマール・ホーフェン（と
もに後に死刑）などのように、ナチスの所業の一端を担っている者もいた。1945年から開かれ
たニュールンベルグ裁判ではナチスに加担した医師20名が罪を問われ、7名が無罪となったほ
かは、4名が死刑、5名が終身刑、その他の4名は禁固10年から20年の刑に処せられた。この
裁判では、非人道的な人体実験を繰り返さないよう、「医学的研究のために行われる人体実験に
おいては実験対象となる人間の自発的な同意が欠かせない」とするニュールンベルグ綱領が作成
された。これを受け、世界医師会は1964年にヘルシンキ宣言を出し、国際的な医学倫理基準を
定めた。

　余談だが、西ドイツ医師会はナチスの所業について1949年に声明を発表しており、「将来ドイ
ツ人医師が医学を裏切ることを全力で防止する」とともに、「医学の職業的義務に対して罪を犯
した医師を、職業的裁判権を以て全力で罰する」旨を全世界に誓っている。

　1945年5月、ナチスドイツは連合国に対し、無条件降伏し、アメリカ、イギリス、フランス、
ソ連の4カ国による分割占領が行われた。戦争によって財産を消失し、さらに国家への貸し付け
が無価値となったことで疾病金庫は破綻し、保険業務の遂行が不可能となった。4カ国の占領領
域それぞれ独自の規定により疾病金庫の再建が試みられた。

東ドイツと医療
　東ドイツ領域は大戦直後、ソ連の占領下におかれた。1945年夏、「労働・社会扶助中央管理機
構」が創設され、新社会保険に向けての法案策定が開始され、老齢、障害、戦傷、疾病などの事
由をすべて組み込んだ統一的な社会保険の創設が目指された。また、ソ連と西側三国との間で、
全ドイツ的に統一保険形態の社会保険を再構築することで合意が行われると、保険の統合が行わ
れ、旧来の個々の保険機関は排除された。疾病金庫等からの抵抗はあったものの、ソビエト政府
は大戦前に組織されていた職域・地域毎の利害組織の再建を認めなかったため、抵抗が生じにく
かった。

　西側三国の占領地域が、統一型社会保険の方向に向かわなくなることが決定的になると、ソ連
は独自の道を歩み出す。1947年1月に、社会保険の統一化をソビエト占領領域単独で、そして
州レベルでなく占領領域全体のレベルで推進するように命令を出した。また同日に社会義務保険
に関する法令が発令された。ドイツの社会保険において伝統的に存在した職域ごとの保険を廃し、
官吏の別枠制度も撤廃した。しかし、被保険者、使用者が毎月所得の一割を納めるという伝統は
受け継がれた。
　1948年にソ連がベルリンを封鎖すると、ドイツは分断され、東ドイツは西側とは異なる道を
歩むこととなる。
　1949年、ソ連占領地区にドイツ民主共和国（東ドイツ）が設立された。東ドイツ建国後、ド
イツ社会主義統一党は社会保険制度の改変を図るが、ソビエト占領期の枠組みは維持され、東ド
イツ憲法にも盛り込まれた。しかし、50年代前半に社会保険は財政難に陥る。1953年6月17
日、激しいノルマに対して東ドイツ全土で労働者が蜂起し、ソ連の武力介入を招く事態に発展す
るという事件が起こる。この蜂起以来、社会保険の被保険者負担の引き上げ、給付の縮小ともに
政治的に不可能になった。むしろ、その後の経済状況の悪化により給付を拡大せざるを得ず、そ
の齟齬は国家財政からの補助でまかなうこととなった。こうして、社会保険の社会性がより拡張
されることとなり中央集権化が進んだ。近代ドイツにおいて実現されてきた、地域・職域ごとの
保険制度は跡形もなくなってしまった。

西ドイツと医療
　四分割されていたベルリンにおいてはベルリン社会保険庁が新設され、統一保険の導入が図ら
れていたが、英米仏の3カ国の占領地区では伝統的なドイツ社会保険を維持することが決定され
た。これは、ドイツの制度が長年多くの国のモデルになってきたこと、ドイツ人も社会保険の伝
統を強い誇りとしていることによるものと思われる。1949年、新たな憲法として「ボン基本法」
が制定され、ドイツ連邦共和国（西ドイツ）が誕生した。ナチス政権下で剥奪された疾病金庫の
自治権は、1951年の「社会自治復活法」によって回復された。また、ボン基本法は保険診療の
広範囲を州の管轄と定め、州ごとの医師の監督権を州政府から州医師会へ移管された。1955年
の「保険医法」によって保険医協会が再建され、疾病金庫と契約を結び、また疾病金庫とともに
診療報酬の算定に参加する役割を担った。医師の自律の伝統が復活したのだ。

　1970年代に入り、SPD（ドイツ社会民主党）の政策、ドイツ経済の高度成長を背景に、疾病金
庫への国民の加入義務は拡大し国民の8割を超えるまでに至り、被保険者への給付も拡充されて
いった。これは西ドイツが堅調な経済成長を続けていたおかげで支えられており、今後もこの成
長が続くであろうという楽観的な予測のもとの政策であった。しかし、1973年の第一次オイル
ショック以降の景気低迷、医学の進歩による診療費の高額化、被保険者への給付の拡充などによ
って、疾病金庫の財政は急速に悪化する。各政党はこの財政問題に深入りすることを避け、1975
年、1976年を過ごした。1976年10月の選挙ではCDU/CSU（キリスト教民主同盟/キリスト教社
会同盟）とSPDの二大政党の議席差が接近しており、政権交代の可能性があり、双方の対決は過
熱していた。しかし、各政党は保険の財政危機を国民に示さず、甘い選挙公約を乱発するのみで
あった。いつの時代も場所を問わず同様のことが起こるものである。選挙の結果、引き続きSPD
が政権を維持することとなったが、彼らは社会保険問題に着手せざるを得なくなった。

　1977年から1980年代後半まで、ドイツ政府は医療費抑制政策を進める。おおまかに、医療需
要側の被保険者の負担の増加、医療供給側の医師に対する診療報酬の見直し、病院経営の合理化、
保険医数のコントロールを行ったが、持続的な効果を挙げられたものはなかった。また、これま
で個別に運営されていた疾病金庫についても、疾病金庫間での診療報酬の統一、財政格差の是正
などが行われた。

ドイツ統一以後
　1989年にベルリンの壁が崩壊し、1990年には東ドイツが西ドイツに吸収される形でドイツ統
一が行われた。旧東ドイツ領にも西ドイツ型の医療制度が敷かれることとなったが、旧東西ドイ
ツ間での経済格差は歴然としていたために経済混乱が生じ、ドイツの社会保険は更なる苦境に立
たされることとなる。

　1993年、ドイツは558の行政区域を医療圏と定め、開業医の定員を専門医別に定めた。定員
は3年ごとに見直され、保険医協会と疾病金庫との協議によって決定された。また、被保険者の
疾病金庫選択が自由化され、疾病金庫間での競争原理が働くようになった。これに伴い、疾病金
庫の統合が進展した。これらのことは皆、医療費抑制政策の流れを汲むものである。2007年に
も医療制度改革が行われ、2009年1月以降、民間医療保険に対する規制が厳しくなり、保険料
水準が公的医療保険の平均最高保険料を上回ってはならないことなどが決定された。今後も医療
費抑制政策を継続していくことが予想される。

医師の教育
　以上のように、ドイツの医療制度は16、17世紀にまでその源流を見出すことができる。ドイ
ツ医師会は医師の権利を守るためにはストライキを実行するなどの強硬手段も辞さないが、存続
可能な医療制度を支えるため、医師の監督を行っている。医師の卒後研修や医師職業規則の作成
などは地域ごとのドイツ医師会が担っている。ストライキによって誕生した保険医協会も、医師
に対する職業懲戒処分、診療報酬の配分決定を行う。両者ともに医師の教育を行い、ドイツの医
師の質を向上させるものである。ドイツにおいて、医師の質は医療界が保っているのである。

日本の医療制度輸入
　日本の医療制度の源流は明治維新に遡る。維新直後の1871年（明治4年）、伊藤博文・岩倉具
視・大久保利通・木戸孝允ら政府首脳の多くを引き連れた政府の視察団が欧米諸国を回った。当
時のドイツはドイツ帝国が出現した直後であり、君主権の強い国を目指していた日本が手本とす
る部分は大きく、大日本帝国憲法にもドイツ憲法が反映されています。政府御雇教師のグイト・
フルベッキによる「世界において医学の最先端はドイツである」との進言や、相良知安らの運動
もあり、医療制度はドイツを手本とすることが決まった。
　当時のドイツは、市民が立ち上がってやっと念願の統一国家を成立させた時期である。一方当
時の日本は、ようやく国家という概念が生まれたばかりである。専制君主を抱く国同士であるが、
成立過程が異なる。当然、その後の医療制度の変遷も似て非なるものとなった。
　ここからは私見だが、今の医療界は江戸時代と変わらないのではないか。明治維新の際には、
大名同士でいがみあっていれば欧米の列強諸国の植民地となってしまうという危機感があった。
それから150年ほど経ったいま、医療界の中では、開業医と勤務医、大学病院と民間病院など、
少し立場が違うもの同士で、依然として対立している。このままパイの奪い合いをしているうち
に、気づくと医療そのもののパイが小さくなっているのではないだろうか。「医療をよくしたい」
という意識を共有しているもの同士が団結しなければ、社会の中で「医療が重要である」と認識
されることはないだろう。

まとめ
　冒頭に述べたように、世界中でパーフェクトな医療政策を行っている国はない。各国が試行錯
誤しながら医療政策を前に進めているのが現状である。その中で他国の医療制度をモデルにする
ことは非常に注意しなければならない。繰り返すが、医療制度は国民の生活に直接関わるもので、
その背景は非常に多岐にわたる。医療制度の一部だけを都合よく取り入れようとしても、その背
景を正しく理解していなければ、必ず実情にそぐわない制度設計となること必至である。

　また、ドイツを例に取ると、国家の医療政策の背景には医療界の自助努力があった。ピンチの
時には医療界へのダメージを最小限に食い止めようと医療界が努力を重ねてきた。日本の医療界
も大変なピンチにある。今こそ医療者自身が団結･自律し、自らの明るい未来のために必要なこ
とは何であるかを真剣に議論するべきではないだろうか。