tag:medg.jp,2009-07-29:/mt//1 2012-05-16T12:23:48Z Movable Type Pro 4.25 tag:medg.jp,2012:/mt//1.2024 2012-05-16T07:00:00Z 2012-05-16T12:23:48Z

Imperial College London Master of Public...

医療ガバナンス学会 越智　小枝
2012年5月16日　MRIC by 医療ガバナンス学会　発行　http://medg.jp ]]> この度上先生のご紹介により、災害に対する対応についてアンケートを投稿させていただきます。

簡単な自己紹介をさせていただきますと、私は膠原病内科医として10年ほど日本で勤務した後現在インペリアル・カレッジ・ロンドンという大学で公衆衛生大学院の学生をしております。
また傍らで、IHI Japanという、Institute for Health ImprovementというボストンのNGOの活動を日本へ紹介する活動もしております。　（http://naoaki.juno.bindsite.jp/ihi/　）

偶然未曾有の大災害の年に入学したということもあり、この度の教訓を他の先進国にも広げることができないか、という事をテーマに研究を始めました。
現在英国のHealth Protect Agency（HPA)のスタッフ、および都立広尾病院の佐々木勝先生のご指導の下研究を進めております。研究テーマは、「災害に対し安全な病院づくり」です。

これはWHOの「Hospitals Safe from Disasters」からヒントを得たものですが、寧ろ
・より先進国に焦点を当てた対策
・物資や人材の長期的な不足を前提とした対策
を研究の焦点としています。

この研究の一環として、災害時に様々な立場のスタッフがどのように考え、どのような優先付けをするのか、ということを調べ、病院間・職種間・国際間で比較するためのアンケートを作成中です。
質問内容や回答の選択肢などがまだ粗く、また視点が偏っている可能性もあり、色々な分野の皆様のご意見・ご指導を賜りたく、パイロット・スタディのご協力をお願い申し上げる次第です。

下記がアンケートへのリンクとなっております。質問は50問ほどです。内容はやや医療関係者に偏っていますが、色々な職業の方にご参加いただければと考えています。
途中で終了することができないタイプのフォームになっておりますため、もしお時間がない場合には適当なボタンをクリックした後、末尾に「無効データ」とお書きいただいた上で全般的なコメントなどいただければ大変ありがたいです。

またアンケートにご協力いただけない場合でも、下記までご意見を賜れれば幸いです。
https://docs.google.com/spreadsheet/viewform?formkey=dG9iSlhhYTJmZXFhUG9QOVN4Q0ZiMHc6MQ]]> tag:medg.jp,2012:/mt//1.2023 2012-05-15T21:00:00Z 2012-05-16T12:16:28Z

南相馬市大町病院 佐藤　敏光 2012年5月16日　MRIC by 医療ガバナン...

医療ガバナンス学会 佐藤　敏光
2012年5月16日　MRIC by 医療ガバナンス学会　発行　　http://medg.jp ]]>
入院患者数は57名となりました。5月から定床が59床から70床に増えました。今までは2つの病床を1病床単位とし、3人の夜勤体制でなんとかしのいできましたが、看護師数が増えたので2病床で、それぞれに2人の夜勤を配置できるようになりました。

先月末にも1日平均の入院患者数が定床の59床を越えそうになり、主治医に退院できそうな患者さんに退院してもらうよう事務部門から指導が出されました。 5％の超過は良いのではないかとクレームをつけたら、ベッド超過が常態化してはいけないとする平成21年7月の厚生労働省医政局の書類（　 http://expres.umin.jp/mric/mric.vol489.2.pdf　）を持ってきました。一時的とはどのくらいかと更に聞いた ら1週間くらいではないかと答えていました。

もともとこの通達は救急患者の受け入れの際にベッド満床を理由に断らないようにと厚生労働省側の都合で始めた通則かと思われます。一方ではこの通則が悪用されないよう、常態化という言葉で増収目的に入院患者を増やすことを禁じています。

昨年3月の本院入院患者の受け入れの際に、県として受け入れを表明してくれたのは、新潟、群馬、栃木（介護施設入所者）の3県だけでした。いわき市の透析 患者については亀田総合病院や東京都も受け入れをしてくれましたが、その情報は南相馬には届きませんでした。（岐阜市民病院から患者受け入れの申し出があ りましたが、大人数は無理な上、搬送距離が長距離なため一旦断りましたが、冨田院長先生がより近い施設へと津波肺炎の患者さん1名を済生会横浜東部病院に 受け入れてもらいました。）

このような親切な受け入れを厚生労働省は金儲けと言うでしょうか。
4月29日に関越自動車道でツアーバス事故が起こりました。救命救急センターの使命だとは言え、連休初日にスタッフを集め、多くの負傷者を受け入れた前橋 日赤病院の先生方には本当に頭が下がる思いがします。昨年の我々の入院患者の受け入れの際も、オーバーベッドになっても構わないからと言って県下の病院に 受け入れを呼びかけたのも前橋日赤病院でした。

我々勤務医は入院患者が増えたからといって超過勤務手当がでるわけでも給料が増えるわけでもありません。一部の個人病院の不正防止のために法律が決められるのは理不尽と言わざるを得ません。

ただ、我々の病院のように看護師数が足らない病院では、入院患者が増えると看護師の負担が増えます。先の投稿の際にも書きましたが昨年9月6日に厚生労働 省から出た通達（看護師数、看護師の夜勤時間の2割以内の変動は認める=被災前の看護基準で入院基本料を請求できる）は、看護師の過重労働を課すものでし かないのです。国で本当に看護師の過重労働を防ぐためにベッド数を制限するのなら、入院できない患者のために在宅医療やショートステイなどの介護施設の拡 充を図るべきなのです。

4月から相双地域医療従事者確保支援センターに看護職員が派遣（非常勤）されるようになりました。4月に厚生労働省に戻られた町田先生がこの地区の病院な どを巡り、地域医療復興のためには看護師不足解消が最重要だと言うことで、実現したことです。お蔭で大町病院には国立障害者リハビリテーション病院から3 週間交代で看護師さんが来てくれるようになりました(　http://expres.umin.jp/mric/mric.vol489.pdf　)。中 には若い女性の看護師さんもいて、放射線のリスクも承知の上で、希望して来て下さったと伺いました。医療人とは言え、頭が下がる思いです。

この方達はボランティアではありません。国立障害者リハビリテーション病院の給料、住居の手配、往復の赴任手当など全部大町病院で賄っています。これは、 ボランティアだと長続きしない可能性があるのと、給料を支払ったほうが、営業収支が少なくなり、被災前の営業収支の差で算出される東京電力の賠償金も多く なると考えたからです（後述）。

同じように看護師不足で困っている南相馬市立病院と小野田病院は看護師派遣のオファーを断ったそうです。3週間ごとの交代が短すぎるというのが理由なよう ですが、医師にだけ考慮される県の医療復興補助金が他の職員（看護師）には考慮されていないこともあるのではないかと思われます。

今月から5名の新人？看護師が就職しました。？と書いたのは1人は以前准看で勤めていた看護師が正看として戻ってきた方であるし、他の方も双葉町や宮城県 の病院や介護施設で働いていた方が南相馬の病院で働きたいという希望で就職してくれた方達であるからです。その意味では新人ではありませんが、若い人たち ですのでこれからの大町病院を担っていく人達で、大切に育てていきたいと思っています。

一方で、避難された看護師さんの帰還は進んでいません。
5月6日にもNHKで本院の様子が報道されました。本院がNHKに取材されるようになったのは、昨年の4月10日にニュース9の大越キャスターが本院を訪 れてからですが、以来大越さんや記者の河合さんが本院のことを気にかけてくれるようになりました。今回の避難看護師に対する取材も予め了解をとってからの 取材です。患者を置いて避難してきたことに今でも自責の念から逃れないでいましたが、残った職員側から避難したことは間違っていないと伝えることは、将来 的にも大事なことかと思います。

津波のときと同じように、まず自分の命を守ることが大事です。再爆発の危機があるのに籠城を続けることは結果如何によっては自殺行為と言われたかも知れません。
今敢えて言えることは、屋内退避は3日以内にするべきだし、通勤のために被曝を強要させてはいけないということです。

実際、3月12日以降も勤務を続けたために、ホールボディカウンターでCs135,137が検出された女子職員がいます。その家族は、3月12日に新潟県に避難されていて、家族からは検出されませんでした。

今南相馬に残った病院や開業の先生方で大きな問題となっているのは、賠償金の問題です。以前の投稿にも書きましたが、営業損益についての賠償の仕組みは純 利益から給料等の費用を除いた額（粗利益）の差で支払われます。即ち被災前の粗利益が多く、被災後の粗利益が少ない方が粗利益の差が大きくなるわけで、賠 償金は多くするには被災後も職員に給料を払っていたほうが良いわけです。本院は、ワークシエアリングならぬ給料カットと僅かにあった運用資金を削りながら 困難な時期を乗り越えてきました。賠償金が入ったらカットした分を支払うと職員に説明してきました。ところが、その賠償金にも税金をかけるというのです。

元々地震多発の日本に原発を作り続けた国や東電の地震津波対策の甘さのために起こった事故です。東電で払った賠償金を国で取り返し、払えない東電の賠償金 の足しにする、お金の堂々巡りをしているだけではないでしょうか。申し訳ないとして払う賠償金なら自分で税金も払った上で渡すべきです。

本院の場合、建物や土地の借用料を支払い、僅かに残った余剰金から、医療器械の更新を行ってきました。震災前には計画があった内視鏡センター建設構想も、30年越しの麻酔器の更新も水の泡と消えてしまいました。

宮崎の口蹄疫のときは処分となった牛の営業損害には税金はかからなかったそうです。
また、避難して働いていない人には税金はかからないそうです。人間働くことが無くなると自然パチンコ等遊技場に行くようになります。いわきや南相馬のパチンコ屋が大勢の避難民で溢れている現実を国はどのように考えているのでしょうか。

以前、亀田総合病院の山田弁護士さんが賠償金計算法の理不尽さについてMRICに取り上げてくれました。仕事を続けた病院や職員が賠償が減る仕組みはどうしても納得がいきません。

今後も南相馬からの愚痴を（良いことも）、配信します。
]]> tag:medg.jp,2012:/mt//1.2022 2012-05-14T21:00:00Z 2012-05-15T16:05:25Z

～医療を東北再生の柱にロハスメディカル2012年6月号より。 http://lo...

医療ガバナンス学会
ロハスメディカル2012年6月号より。
http://lohasmedical.jp/

2012年5月15日　ＭＲＩＣ by 医療ガバナンス学会　発行　　http://medg.jp
]]> ～～～
野田佳彦首相は、1月の施政方針演説で「東京電力福島第一原発の事故との戦いは、決して終わっていません。（中略）福島の再生なくして、日本の再生はありません。（中略）国が地元と一体となって福島の再生を推進するための特別措置法案を今国会に提出します」と述べました。
ここで述べられていた福島復興再生特別措置法は終了期限を定めず3月に成立し、インフラ復旧を国が代行することや、福島県が独自に行う18歳以下の医療費 無料化を間接的に国が支援することになりました。他にも、他県の復興特区では企業で雇用した被災者の人件費の10％相当が法人税額から控除されるところ、 原発周辺地域では20％が控除されます。
また政府は、除染した土壌の中間貯蔵施設受け入れとセットで各種の放射線研究機関を整備する方針も示しており、厳しい財政事情の中、金銭面では最大限の配慮をしたと見ることができます。
しかし福島県は、彼らの復興計画で、再生可能エネルギーと並んで、医療関連産業を再生の柱として期待することを明らかにしています。医療関連産業の勃興、 医療クラスターの形成をめざすことには大賛成ですが、前回（注・『ロハス･メディカル』5月号掲載分）も述べたように医療産業を開花させるためには、研究 型医療機関を充実させることが不可欠です。県の復興計画を本当に実現させようと考えるならば、さらに細かい国の支援が必要です。

●まず医療従事者確保を
福島県では震災前に比べて4万人以上が県外へ流出したと言われ、その中には医療従事者も含まれています。福島県が昨年12月に県内で稼働中の病院を対象に行ったアンケート調査では、医師が70人、看護師が１７０人減りました。特に原発周辺地域で減少が目立ちます。
元々、充実していたわけではない医療提供体制が揺らいでいるのです。しかも、そこに今後は被曝対策の長期フォローの必要性という課題が上乗せされます。さらに、県が医療費の無料化を行った場合、都市部での経験から懸念されるのが、不用不急の救急受診増加とそれに伴う医療従事者の疲弊・立ち去りです。医療産 業の基盤となる研究型医療機関を充実させる以前に、日常診療のための体制を担保することが必要です。
世界的にも注目を集めている地域なので、医療従事者にとって、やり甲斐がないわけではありません。実際、南相馬市立総合病院に非常勤医として応援に入りながら市民の内部被曝検査を手掛けてメディアの注目を集めている坪倉正治医師（東京大学医科学研究所大学院）や、同病院に加わって仮設住宅への在宅医療を手掛ける原澤慶太郎医師のような存在もいます。また研究を支援する学生ボランティアも数多く入っています。
しかし恒常的な医療ということを考えた場合、疲弊しないような勤務シフトを組めるだけの人数がほぼ同時期に加わらないと、新たに加わった人も燃え尽きて抜けて行ってしまうということになりかねません。
その観点から、小松秀樹・亀田総合病院（千葉県）副院長の提案で、南相馬市立総合病院は一気に30人の医師募集を行いました。しかし実際に加わったのは４月はじめの時点で８人です。
数十人単位で医師の自発的な移動を促すような、もっと説得力のある仕掛けが必要なようです。

●医学部の創設から医療クラスターへ
南相馬市では、厚生労働省も「医療・福祉復興支援センター」を設けて、医師を確保しようとしていますが、なかなか希望者が現れず、同センターは派遣元の大学に「特命准教授」などの肩書を与えられないか要望していると言います。
このことは示唆に富みます。大学教官の肩書は、被災地に入る医師にとってインセンティブになると考えられているのです。ただし、派遣元が国立大学法人の場合は、独立行政法人化以降にポストを削減してきた経緯もあり、与えられる肩書が限定的になってしまうという難点があります。
2月末、北は岩手県宮古市から南は南相馬市まで被災3県沿岸部15市の市長が合同で、国に対して地域内に医学部を新設するよう要望書を提出しました。
被災3県には、それぞれ一つずつしか医学部がありません。地域の医療需要に応えつつ健全な競争を促すため、実は震災前から、循環器領域で地域をリードする仙台厚生病院と、資金を潤沢に持つ東北福祉大がパートナーシップを組んで、医学部新設をめざし活動を始めていました。国がゴーサインさえ出せば、すぐにで も実現可能なのです。
ちなみに福島第一原発に近い相双地区は、県庁所在地の福島市へは山越えで1時間以上かかりますが、仙台市へは2014年度に開通予定の常磐自動車道で1時 間かかりません。鉄道も福島市との間は結ばれていませんが、震災前までは仙台との間をＪＲが走っていました（4月現在、亘理以南はバスが代行）。
医学部が新たに設けられると、地域に競争が生まれたり、医療スタッフが養成されてくるだけに留まりません。付随して、医学部の教授や准教授といったポストが数十個単位でできます。勤務医にとっては大きな魅力なのです。
逆に大学ポストの魅力が大きいからこそ、医学部を設けると市中病院から医師が引きはがされるとの反対論も根強いのですが、新設されてから学生が全学年揃うまでに6年かかります。市中病院の体制に影響を与えないよう兼務とするなど、工夫は可能なはずです。
何より、この連載では医療提供体制が大幅な西高東低になっていることを、繰り返し紹介してきました。例えば西日本の都市部にいる医療スタッフが移動する分には、西日本はそれほど困りませんし、被災3県でも歓迎されるのではないでしょうか。
当然のことながら新たな医学部とその病院には、医療クラスターの中核としての研究型医療機関の役割も期待されます。全国から集まるチャレンジ精神に富む 人々と、既存の大学や医療機関との切磋琢磨が行われるようになることこそ、世界に冠たる医療クラスターが東北に誕生する、その第一歩となるのではないで しょうか。]]> tag:medg.jp,2012:/mt//1.2021 2012-05-14T07:00:00Z 2012-05-14T13:35:23Z

MRIC編集長より情報提供です 2012年5月14日　MRIC by 医療ガバナ...

医療ガバナンス学会 2012年5月14日　MRIC by 医療ガバナンス学会　発行　http://medg.jp ]]>
私には目標があります。
日本人初のNFL選手になることです。

私は今年、新たな一歩を踏み出す決意です。
5月末に渡米し、トレーニングを受けながら、NFL10チームほどのトライアウトに挑戦します。

早稲田大学を卒業後4年間、私はあらゆる努力をしてきました。
フィジカル、メンタルトレーニングはもちろん、司令塔であるＱＢとして周囲の信頼を得る英語力、NFLコーチとのコネクションづくりや資金調達にも尽力しました。
将来、少年少女の成長やスポーツ界の発展に尽くすことができるよう、見聞きしたことをノートに書き留めてきました。

昨年はＮＦＬ主催の選考会で終盤まで残り、チームスカウトの前でプレーできましたが、今年は、資金不足によって夢をあきらめざるを得ない状況に追い込まれています。
被災した子どもを支援するNPOでのアルバイトをしながら自力で資金を貯めてきましたが、トレーニングとの両立は難しく、トライアウトに100％集中できるような環境を実現する金額にはまだ届いていません。

そんな中、信頼できる方々からのアドバイスを受け、資金調達についてもチャンスをいただくことができました。トップアスリート向けのソーシャルファンディングサイト「ガッチャバック！」で支援者を募るというものです。
「ガッチャバック！」を通じてのご支援は一口1,000円から受け付けています。
ご支援いただいたみなさまのお気持ちは、コメントと共に応援フラッグという形で私の元に届きます。毎日とても楽しみにしています。

私の挑戦に共感をしていただける方がいらっしゃいましたら、ご支援いただけますと幸いです！よろしくお願いいたします。

また、下記の口座に直接お振り込みいただくことも可能です。口座は以下のとおりです。

三菱東京UFJ銀行　赤坂支店（店番号609）
普通預金　口座番号4907346
口座名義「井上友綱（イノウエトモツナ）」

☆井上友綱選手公式ブログ　　http://ameblo.jp/tomotsunai/
☆井上友綱選手公式HP　　　http://www.tomotsunainoue.com/]]> tag:medg.jp,2012:/mt//1.2020 2012-05-13T21:00:00Z 2012-05-14T13:33:54Z

つくば市　坂根Mクリニック　　 坂根　みち子 2012年5月14日　ＭＲＩＣ b...

医療ガバナンス学会 坂根　みち子
2012年5月14日　ＭＲＩＣ by 医療ガバナンス学会　発行　　http://medg.jp ]]> 今回は採算を度外視してもこの手の制度が継続不可能だということを述べる。
　
365日24時間ひも付きというのはたとえコールされなかったにせよ、精神的にかなり束縛される。勤務医でも主治医制やオンコール制でいつでも拘束されていることが大きな負担になっている。医師の使命感から成り立ってきた制度であるが、ご存じの通り過重労働により崩壊しかけている。今度はこれを開業医にも広げようとしている。
制度を作っている人たちにこの事に対する想像力があるのだろうか。どこに出かけていてもオンコールである限り気の休まる時はない。出先に家族で出かけていても呼ばれれば家族を置いて、もしくは家族とともに帰らなければならない。もちろん遠くには行けない。折角の楽しいひと時が1本の電話で中断させられる。 医師本人ももちろん大変だが、365日患者に対応している医師がいれば、その陰には必ずそれを支える家族がいるのである。

現状では圧倒的に妻がその役を担う。その妻も医師だった場合はどうするのか。2人ともいつでも呼ばれ得る状況でやっていけるのは、医師たちの両親が元気で 近くにいていつでも助けてくれる場合のみである。そうでなければ、ほとんどの場合女性側が非常勤となり、家事育児、近所付き合いから親戚付き合いまでもろ もろ担うことになる。
今や医学生の1／3は女性である。この比率は年々増えている。そして女性医師の配偶者は7割が医師だと言われている。
巷では、当直をしない女医を責める論調があるが、夫が帰ってこない「普通」の勤務医だった場合、子育てはだれがするのだろうか。医師にも家庭があり当たり前の日常生活がある。
朝のお弁当作りから始まって日中は休みなく勤務し、夕方になると保育園や学童から子供を拾って夕食を作って寝かせるまでどのような手順で効率よく動くか走りながら考える。30年以上前にアメリカでスーパーウーマンシンドロームということが言われたが、30年遅れて、日本の女性も未だにこれを要求されている。
日本人のDr.と結婚したアメリカ人の友人が、「レジデントで忙しいのは仕方がない。ではいつになったら帰ってくるようになるのか」と問うた。答えはいつまで経っても（どんなに上級医になっても）帰ってくることはない」である。

診療所の医師の平均年齢は、勤務医より10歳上である。勤務医から心機一転開業したものの現在の新規開業は厳しい。開業のストレスから心と体に変調をきたす人も多い。女性の場合は、これに自身の更年期と子供の思春期、そして親の介護がかかわってくる。一般の女性と同じである。そうでなくてもこの時期を平穏に越えることは難しい。

今回の改定では3つの診療所が(わざわざ3か所までと限定した)輪番制で24時間対応した場合も、「10円！！」加算してくれる制度ができた。
3か所と限定しても、自院以外の診療所にかかりつけの患者さんについては、情報がないので、電話での問い合わせに詳細に話を聞かないといけない。
本来ならクラウド型の電子カルテで、患者情報を共有できればいいのだが、PCの末端は、IT企業のドル箱、有料で数が制限されている。営利企業が医療の公 共性を考えてPCの共有を許してくれるとはとても思えない。結局他院かかりつけの患者さんからの問い合わせは新患と同じである。それなら3か所と限定せず、地域で好きなように輪番制を組ませてくれればいい。
いずれにせよ、1人体制だろうが3人輪番制だろうがこの人数で365日24時間対応というのは、過労死を勧めているようなものである。
ため息が出るほど、実態を知らない人たちが制度設計していると思われる。

女医支援と称して、女医にのみ焦点を当てた支援策をしているところが多いが、片手落ちである。女性は自分だけ支援してほしいのではない。パートナーも帰ってくるようにしてほしいのである。相手が帰ってくるなら、その日は代わりに自分が当直に行けることだって出来る。医師になったからには誰だって必要とされるところで人のために働きたいものだ。男性医師の立場でも病院と寝るだけの家の往復のみでは、実は家庭内で阻害されていたり、地域社会への参加が少なくて 視野が狭かったりする。家庭での役割も担うことで家庭環境は格段に良くなる。たとえ妻が専業主婦だったとしても、あまりに帰ってこない夫（帰ってきたとき は死に体である）と、育児家事すべてについてまかせっきりにされ気持ちが途切れそうになっている人が多い。男性女性に限らず働き方の改善が必要である。

開業医が労働者ではないことを逆手にとって「たった10円」で年120日24時間対応を求める、もしくは「50円」で年365日24時間対応を求める制度 を作るというのは制度設計側の常識の欠如としか思えない。医師は一生滅私奉公で働いて当たり前という意識がどこかにあるのだろう。勤務医であっても開業医であっても、特に女性は勤務時間以外にもフルで働いている。朝の戦争状態の時間に、または夜の怒涛の夕食作りの時間にいつでも患者対応を求められれば家庭は崩壊し体も持たない。
結局24時間365日の部分は、人数で対応するしかない。具体的には病院の外来を診療所に移し、病院は入院と緊急、時間外の対応を中心とする。診療所が輪番制で時間外の軽症患者を診る場合は、診療所の母集団を大きくして負担を分かち合う、これ以外にない。
勤務医でも診療所でも基本的な考え方は一緒である。

循環器内科は、内科の中で最も救急が多く、急性心筋梗塞に対するカテーテル治療では、如何に最短時間で詰まった血管を再開通させるかということについて全 精力を傾ける。当然、拘束時間も長く緊急呼び出しも多い。その分やりがいも大きく、はまっていく人も多い。もともと外科系は勤務環境が厳しく女性医師が少ない分野であるが、循環器内科のこの分野も既婚、子持ちの女性医師はなかなか参加できない。
どうしたらいいかはわかっている。
主治医感を残したグループ診療性とOn-Offのはっきりした勤務体制、男性女性関係なく働き続けられる制度はこれしかない。実際筆者は勤務医生活の最後 に、循環器の仲間6人でこれをやってみた。6人ではまだきつく最低8人は必要と思われたが、それでも、PCI（カテーテル治療）にも夜勤にも復帰できた。 特別扱いがないので同僚からは働き方についてクレームがつくことはなく、分刻みで走る生活に変わりはないものの、とても精神的には充実していた。また経営 的にも中小規模病院だったが、1年で軌道に乗り黒字化した。

医療崩壊については、長年にわたりあちこちで何度も当たり前の提言がなされている。
但し制度設計する段階になると、いろんなことが消えてしまう。
医師から国会議員になった方に聞いてみると、結局専門家の意見を聞く段階の人選が問題なのだそうだ。そこですべて決まってしまうと。
確かにほとんどの学識経験者は、東大出身のある程度年配の男性と相場が決まっている。日本医師会の役員評議員を見ても、60歳以上の男性でほぼ埋め尽くさ れている。それが悪いとは言わないが、多様性がないということは、いろんな角度からの意見が出てこないということである。医療界では、医師自身にも24時 間働けないのなら仲間として認めないと思っている石(医師)頭が多い。偉い先生方だけで集まって決めても多様性は出てこない。
制度設計をするときは多様な人選をし、あらゆる角度から考え決めて欲しい。子育てをしていなくても人間には想像力というものがある。今回の改定でも、こういう制度設計をしてしまったらどういうことになるのかその想像力が欲しかった。
過重労働で医療崩壊するのは、勤務医でも開業医でも一緒である。]]> tag:medg.jp,2012:/mt//1.2019 2012-05-12T21:00:00Z 2012-05-13T13:28:36Z

この原稿は朝日新聞の医療サイト「アピタル」より転載です。 www.asahi.c...

医療ガバナンス学会 www.asahi.com/apital/

南相馬市立総合病院
非常勤内科医　　坪倉　正治
2012年5月13日　ＭＲＩＣ by 医療ガバナンス学会　発行　　http://medg.jp ]]> 郡山に行かれていた安部先生が当院に戻ってきてくださり、院長、副院長を始め、助産師の皆さんもやる気十分です。

震災後、福島県内の出生数は激減しました。
南相馬市もその例外ではなく、年間600～700人ぐらいだったのが、去年1年間は、その10％以下まで落ち込みました。それでも約40人弱の赤ちゃんが産まれたのです。

これは震災後からずっと原町で診療を続ける南相馬市医師会長の高橋享平先生（産婦人科医）によるところが大きいです。多くのメディアで紹介されていらっ しゃいますが、彼自身が病を背負う身でありながら、相双地区の妊婦さん達を守り続けてきたからこそ、です。彼のウェブサイト（　 http://www6.ocn.ne.jp/~syunran/　）も是非ご覧ください。

通常の妊婦検診などに加えて、彼は自分の医院に受診される妊婦さん全員にガラスバッジを渡し、個人線量計を細かくチェックしながら、被曝を少しでも減らせるよう指導を続けてきました。
この試みは日本チェルノブイリ連帯基金の鎌田實先生、神谷事務長、加藤さんを始めとする皆様のおかげで今も続いています。

私が最初に南相馬市に行った去年の4月ごろ、最初に頼まれたことが高橋先生にガラスバッジを届けることでした。ここで生活している妊婦さんを守りたい、そ う言われて探しまわりました。その当時、個人線量計を手に入れるのは至難の業でしたが、サードウェーブ社の尾崎社長たちの尽力で、何とか手に入りお届けで きました。
ロシア製の軍隊が使うちょっと特殊な個人線量計で、使い方が私にはよくわかりませんでしたが、それでもすごく喜んでくれたのを覚えています。

自然減の影響もあるでしょうが、しっかり生活指導を行った妊婦さんは外部被曝の値が減少しました。それでも値の下がりが悪い方には、皆で集まってそのお宅を除染しに行きました。

8月ど真ん中の暑い夏の日、高橋先生が中心となり、安心安全プロジェクトの田中さんや箱崎さん、石川建設の皆さんで除染しに行きました。その後この活動がきっかけとなり、南相馬除染研究会の立ち上げにつながります。

市立病院に話を戻します。
産婦人科を再開し、徐々に妊婦さんが戻りつつあります。5月には約5人、6月も同様の妊婦さん達が出産予定です。それにあわせて、市立病院では妊婦さんを対象に3カ月に1回は継続的に内部被曝を検出しないかチェックを開始することになりました。
加えて、出産後希望される方には母乳の放射線検査も提供できるように整備を進めています。

妊婦さんの方が、妊娠していない女性に比べて、セシウムの排泄が早いことは言われています。より食品などに気を使っていらっしゃる方が多いですし、今現在、妊婦さんで体内の放射性物質が検出限界を超える値だった方はいらっしゃいません。
ガラスバッジの提供、安全な食品の提供、遺伝のカウンセリングなどやっていかなければならないことはたくさんありますが、試行錯誤しながら一つ一つ進んで行くしかありません。

去年の夏の写真です。白衣の方が高橋先生です。これから、みんなで除染に向かうところです。

*文中の写真はこちらのサイトよりご覧ください。
↓↓
https://aspara.asahi.com/blog/hamadori/entry/7fFGcB1R01
]]> tag:medg.jp,2012:/mt//1.2018 2012-05-11T21:00:00Z 2012-05-13T13:27:59Z

この記事はm3.com医療維新に2012／4／18に掲載されたものです。 htt...

医療ガバナンス学会 http://www.m3.com/

弁護士　石川　善一
2012年5月12日　ＭＲＩＣ by 医療ガバナンス学会　発行　　http://medg.jp ]]>
7．健康保険法改正（規定）の両面
憲法31条は、「何人も、法律の定める手続によらなければ、その生命若しくは自由を奪はれ、又はその他の刑罰を科せられない」と定めている。多数の学説 は、その「法律」は「適正な法律」でなければならならず、かつ「手続」のみならず「実体」も同様であって、その趣旨は、「刑罰」のみならず「行政上の不利 益処分」にも及ぶべきであると解している。したがって、保険医等に対する取消処分について定める健康保険法も、次のような両面の改正が必要である。

（1）適正な実体規定への改正（病理現象の原因最小化）
ここで実体規定というのは、取消処分の要件を定める規定のことである。
健康保険法80条と81条は、取消処分の要件を全く限定せずに、極めて広範なもの（厚生労働省令違反）にしている。このことが、前記のような病理現象を生じさせる原因となっている。

筆者が考える「適正な実体規定」とは、不利益処分（取消処分）の要件が、同処分による不利益の重大性に比例した違反内容その他諸事情の悪質性がある場合に限定されているものである。

行政庁の裁量権の逸脱・濫用がされないように、取消処分の要件＝行政庁（担当官）の裁量をできる限り限定（前記原因を最小化）し、担当官による行政（「人の支配」）から、法律による行政（「法の支配」）へ、転換していかなければならない。

上記裁量を限定する方法としては、(1)前記東京高裁判決が考慮した諸事情を取り入れること、(2)各事情の考慮の仕方を点数化・ランク付けすること―― などが考えられる（一つの参考となるものとしては「一級建築士の懲戒処分の基準」がある（国土交通省のホームページPDF:560KB　　 http://www.mlit.go.jp/jutakukentiku/build/syobunkizyun.pdf　　を参照）。なお、現状で は、保険医登録・保険医療機関指定の停止処分を導入するような改正は、あってはならない。厚生労働省の「広い裁量」の権限拡大にしかならないからである。

(2)適正な手続規定への改正（病理現象の予防）
実体規定について、要件をいかに詳細に定め、裁量を限定しても、無限に存在するすべての場合を想定した要件は定められないから、裁量（評価的判断）の余地は残り、またその前提となる事実の認定（認識的判断）が必要である。

ここで手続規定というのは、取消処分に至るまでの手続（すなわち上記判断をする手続）を定める規定のことである。

健康保険法は、取消処分に至る手続として、監査と社会保険医療協議会への諮問を定めており、同法の運用においては、(1)指導も監査に直結する手続となっ ているが、指導・監査いずれの手続についても、保険医等の権利（手続上の防御権）を全く定めておらず、適正ではない。また、(2)聴聞の手続については、 行政手続法による権利保障があるが、十分ではない。さらに、（3）社会保険医療協議会への諮問とその答申の手続については、社会保険医療協議会法が定めて いるが、保険医等の権利（手続上の防御権）を全く定めていない。

筆者が考える「適正な手続規定」とは、不利益処分（取消処分）の要件を具備するか否かの判断（事実認定と評価）をする過程において、同処分によって不利益を受ける者（保険医等）にとって、その不利益の重大性に相応した十分な防御権（手続上の権利）が保障されたものである。

行政庁の裁量権が広範な現状では特に（将来、裁量権が限定された場合であってもなお）、その逸脱・濫用がされること（すなわち前記病理現象が生じること）を予防するために、保険医等の十分な防御権（手続上の権利）が保障されなければならない。

保険医等の手続上の権利としては、(1)健保法改正によって、指導・監査における立会人（弁護士）の選任権を法律上与え、(2)行政手続法改正により、聴 聞において不利益処分の具体的事実を特定する資料全部の閲覧・謄写を拒否できないことを明記（すなわち閲覧権の除外事由を限定）する、（3）社会保険医療 協議会法改正により、地方社会保険医療協議会に出席して陳述・資料提出する権利を保障することなどが考えられる。

8.健康保険法改正の理念
ここまで表面的には、指導・監査・処分の対象者たる保険医（医師）の権利（人権）の観点を中心として、健康保険法改正の必要性等を述べてきた。しかし、そ の観点にとどまっていたのでは、いわば一業界の権益を確保するのと同様に誤解されて、国会議員の多数が法改正に向けて動くことにはならないであろう。

そこで、考えてみるに、第一に、溝部訴訟について、提訴前の本件各取消処分を受けての記者会見の時から、地元マスコミが相応の理解を示してくれたのも、最 終的な判決で、裁判所が行政庁の裁量権の逸脱を認めてくれた（すなわち裁判所が理解を示してくれた）のも、溝部医師が「患者のためを思って」診療をしてい たことであった。判決についてそのように考えられるのは、次のような判示内容があるからである。

すなわち、甲府地裁と東京高裁は、前提として、「処分理由となった行為の態様、利得の有無とその金額、頻度、動機、他に取りうる措置がなかったかどうか等 を勘案して、違反行為の内容に比して」その処分が社会通念上著しく妥当性を欠くことが明らかか否かを判断するという基準を示した。その上で、本件各処分の 理由となった行為について、プラスに勘案した事情として挙げたのは、「患者のためを思っての行為であり、悪質性は高いとまではいえないものが占める割合が 多いこと、その金額は多額ではないこと、また、不正・不当請求も被控訴人自らの利益のみを追求するようなものではなく、いずれも患者の希望や要請に基づい て、患者のためを思って診察ないし処方を行っていること」などであった。

第二に、そもそも医師（保険医）は何のために診療（保険診療）をするのか、という根本から考えてみると、患者の健康のためである。溝部医師に限らず、医師の本能は、患者の生命・健康を護ることにあるはずである（弁護士の本能が依頼者の権利を護ることにあるのと同様に）。

第三に、そのような医師が自死したり、違法な取消処分を受けたり、さらに前記の萎縮診療が広まること（前記の病理現象）によって、本当に困るのは誰であるか、考えて見ると、患者（広くは国民全体）である。

以上のように考えてくると、前記の健康保険法の改正の理念は、医師の人権にとどまらず、憲法25条が保障する国民（患者）の「健康で......生活を営む権利」 （健康的生存権）の実現にあるというべきである。すなわち、憲法が保障している国民の「健康的生存権」の理念を実現するためには、国民の保険による「療養 給付を受ける権利」すなわち「受療権」「療養権」（保険診療受給権）が確保されなければならず、国民の「受療権」のために医師（保険医）の「診療権」（保 険診療実施権）が保障されなければならない（ちなみに、報道機関の報道の自由は、憲法上規定されていないが、最高裁判決でも「国民の知る権利に奉仕する」 ものとして保障されており、また、弁護人の弁護権も、憲法上の被疑者・被告人の弁護人依頼権・防御権のために保障されているものと解される）。

●終わりに～最初の一歩に向けて～
筆者は、溝部訴訟の東京高裁判決が確定した後、「指導・監査・処分取消訴訟支援ネット」「保険医への行政指導を正す会」共催のシンポジウムや幾つかの保険 医協会等の団体に招かれて、同判決の意義と今後の課題について講演する機会を与えられた。そこでは、現在の指導・監査において同判決の内容をどのように活 かせるのか等について説明するにとどまらず、健康保険法改正を訴えてきたが、その中でも、指導・監査における保険医等の立会人（弁護士）選任権について は、試案も提示してきた。

筆者が特にこの点について試案までも提示した理由は、次の(1)健康保険法上の規定および(2)運用上の実績から、もう一歩だけ進んで、この選任権を同法上保障する改正が、最も早く実現する可能性が高いからである。

すなわち、既に(1)同法上「学識経験者をその関係団体の指定により指導に立ち会わせる」規定（73条2項、その監査への準用規定が78条2項）は、存在 する（ただし、「厚生労働大臣は、......必要があると認めるときは、......立ち会わせる」のであって、保険医等の権利ではない）。したがって、学識経験者が立 ち会うのに加えて、適正手続上の権利を護る弁護士が立ち会うことには、すべての保険医等に異論がないはずである（仮に「不正請求は許されないから、行政庁 が幅広く厳しく処分できるように、行政庁を信頼して、その広範な裁量を維持すべきである」という考えの保険医等がいたとしても、指導・監査に関して保険医 が自死する不幸を少しでも防止するため、この点の改正には、異論がないはずである）。また、(2)各地の保険医協会の弁護士帯同運動などの成果により、保 険医等が弁護士を「帯同」することは、健康保険法の指導・監査の運用において認められている。そこで、保険医等が弁護士を同法上明確に「立会わせることが できる」権利として、これを保障することには、大きな障害はないはずである。

また、今般、かねてより医療問題全般について積極的に提言をされてきた井上清成弁護士から、溝部医師と共に、健康保険法改正の研究会設立の呼びかけを受 け、小嶋勇弁護士、根石英行弁護士、礒裕一郎弁護士も加わって、「指導・監査・処分改善のための健康保険法改正研究会」を立ち上げ、2月23日に「指導・ 監査・行政処分の改善のための健康保険法改正に関する基本的提言」を発表した。その中でも、基本原則の提言と同時に、研究会の一致した結論として「現在も 保険医（医師）の人権侵害が継続している状況に鑑み、まずは、必要最小限、指導・監査における保険医（医師）の弁護士選任権を確立させねばならない」と提 言し、具体的試案も提示しているところである。

指導・監査における保険医等の弁護士（立会人）選任権を定める改正は、実体上の行政庁の「広範な裁量」を制限する改正（最も実現が困難な根本的な改正であるから、いわば最終目標）とは異なり、手続上のささやかな権利を保障する改正ではある。

しかし、その改正は、上記の理由の通り、本来、最も早く実現されてしかるべきものであるから、これが実現しないようであれば、「広範な裁量」を制限する改 正は、夢のまた夢ということになる。そのようなことにならないよう、小さな一歩ではあるが、健康保険法上、指導・監査・処分に関する初めての保険医等の権 利として、弁護士（立会人）選任権を定める改正をすべきである。]]> tag:medg.jp,2012:/mt//1.2017 2012-05-10T21:00:00Z 2012-05-13T13:27:21Z

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弁護士　石川　善一
2012年5月11日　ＭＲＩＣ by 医療ガバナンス学会　発行　　http://medg.jp ]]>
4．3つの不幸の根底にあるもの
筆者は、溝部訴訟を遂行する過程で、前記1、2の不幸を知り、本件各取消処分との間に関係性があることは、直感的には分かりながらも、まさに「間抜け」なことに、その関係を明確に説明できないでいた（いわば3つの不幸の関係を証明する「補助線」を引けないでいた）。

しかし、その解（補助線）は、溝部訴訟における国の控訴理由書の中の下記の根本的主張（プラス、その結果当然に生ずる保険医の「恐怖」）にあった。

甲府地裁判決は、裁量権逸脱の判断をする前提として、「処分理由となった行為の態様、利得の有無とその金額、頻度、動機、他に取りうる措置がなかったかど うか等を勘案して、違反行為の内容に比してその処分が社会通念上著しく妥当性を欠くことが明らかである場合には、裁量権の範囲を逸脱し又はその濫用があっ たものとして違法となると解するのが相当である」という比例原則に沿った判断基準を示した。

国は、これを不服とする理由として、「健康保険法80条、81条は、(1)保険医療機関又は保険医に療養担当規則等に違反する事実があったかどうか、 (2)その違反事実に照らし、当該保険医療機関又は保険医が・・その指定又は登録の取消しに値するかどうかを、厚生労働大臣又は・・地方社会保険事務局長 の・・広範な裁量にゆだねる立法政策によっている」（(1)(2)は筆者が挿入）との根本的主張をした。その上で、「裁量権の逸脱、濫用の有無の判断にあ たって、処分理由となった行為の動機をはじめとする上記の各事情を勘案することは、健康保険関係法令の趣旨・目的との関係で考慮に値せず、あるいは考慮す べきでない事情を考慮するものである」とし、甲府地裁の判断基準を批判した。

確かに、健康保険法（すなわち国の立法政策）を見ると、72条1項で「保険医は、厚生労働省令で定めるところにより、健康保険の診療に当たらなければなら ない」とした上で、保険医が同項の規定（結局、厚生労働省令＝療養担当規則）に違反しただけで、81条により保険医の「登録を取り消すことができる」と し、80条により当該保険医が診療に従事する保険医療機関の「指定を取り消すことができる」（また、同条によれば、診療報酬請求について「不正があったと き」も、保険医療機関の「指定を取り消すことができる」）としている。すなわち、同法は、行政庁が「取り消すことができる」要件を限定することなく広範に し、「取り消す」か否かを行政庁の広範な裁量に委ねている。

健康保険法の沿革を調べてみると、このような同法の構造は、1942年（当時の総理大臣は東条英機）の改正により行政庁が保険医を指定する制度となった当 初から、変わっていないのである。当時の同法43条ノ4は「保險醫...ガ療養ノ給付ヲ擔當スルニ關シ必要ナル事項ハ命令ヲ以テ之ヲ定ム」とし、翌年3月の命 令（厚生省告示）で「保險醫療養擔當規程」を定め、同法施行令の75条2項は「保險醫...ガ療養ノ給付ヲ擔當スルノ責務ヲ怠リ其ノ他保險醫...トシテ不適當ト 認トムベキ事由アルトキハ地方長官ハ前項ノ指定ヲ取消スコトヲ得」としていた。

そして、本件各取消処分（裁判所が違法と判断した処分）がされたのも、国（行政庁）が自ら主張する通り、その立法政策による「広範な裁量」があるからであった。

また、厚生労働大臣または地方社会保険事務局長（現在は地方厚生局長）の「広範な裁量」は、現実には、同局長の下で指導・監査・処分を担当する行政官（担 当官）に事実上多くを委ねられている。少なくとも、局長は、保険医等と直接対面することはなく、指導・監査を行う担当官からの報告に基づいて、指導・監査 の必要性ないし処分を判断する。

その「広範な裁量」によって「(1)保険医療機関又は保険医に療養担当規則等に違反する事実があった」と判断され、「(2)その違反事実に照らし、当該保 険医療機関又は保険医が......その指定又は登録の取消しに値する」と判断されることを知ったとき、保険医等は、大きな「恐怖」に陥る。

前記１の個別指導における各担当官の発言（「こんなことをしておられると、医者ができんようになるかもしれないな～」、「こんなことをして、おまえすべて を失うぞ！」）は、いわば死刑の予告である。「指定又は登録の取消し」は、保険医療機関・保険医にとっては、死刑に相当するにもかかわらず、担当官の「広 範な裁量」によって判断されるのである。

違法な取消処分についての国（厚生労働省）の正当化根拠が「広範な裁量に委ねる立法政策」であり、地方厚生局長（現実には対面する担当官）の「広範な裁 量」に対する保険医等の「恐怖」から、保険医の自死や、贈収賄事件（いわば健康保険法の構造的な病理現象）が生じているのである。

このことは、例えば、自動車運転免許の取消・停止の行政処分における裁量（いわゆる点数制度により処分要件が限定されている）、または運転免許者（自動車 運転を生業としている者を含む）が警察官によって道路交通法令違反を指摘されたときの「恐怖」の有無・程度と比較してみれば、理解されやすいであろう。

保険医は、個別指導歴も、措置歴・処分歴もないまま、初めての個別指導で、それまで医師として正当だと判断して行っていた診療について、担当官によって厚 生労働省令（療養担当規則）違反の疑いがあると判断されれば、監査になり、そこで同規則違反の証拠があると判断されれば、行政庁の「広範な裁量」によっ て、直ちに取消処分にもなりうる。

すべての保険医は、保険診療において厚生労働省令に反する（保険医療機関は、「診療報酬の算定方法」との関係で正しくない）可能性がある以上、保険医の登 録（その保険医療機関は指定）を取消される可能性があり、しかも、指導・監査の手続によっては、その可能性が大きくなる。

例えば、溝部医師の場合は、情報提供を受けて（どの保険医も、それぞれの事情によって、何らかの関係者や組織から情報提供を受けるリスクは一般的に存在す る）、初めての個別指導は、本来の指導がされないまま、直ちに中断（患者調査後）再開・中止となった。次の監査でも、弁護士のいないまま（筆者は聴聞での 代理人選任権に基づいて代理人となった）、担当官の裁量によって(1)「療養担当規則等に違反する事実があった」（患者を対面診察していない「不正」や 「不当」な検査など）とされた事実の一部については、溝部医師の記憶と真実に反して「認める」という調書（自白調書）が作成された。そして、監査後、地方 社会保険事務局長が、(2)「その違反事実に照らし、当該保険医療機関又は保険医が......その指定又は登録の取消しに値する」と判断し、本件各取消処分がさ れた。

要するに、現行の（行政庁の「広範な裁量」という構造は1942年改正以来変わっていない）健康保険法の下では、すべての保険医は、個別指導はもちろん、 監査・取消処分の潜在的対象者であり、そのうち誰が監査・取消処分の対象となるかは、行政庁（ないし担当官）の「広範な裁量」によって判断されるのであ る。

5．健康保険法の構造的な病理現象の広がり
「広範な裁量」を原因とする病理現象として考えてみると、保険医の自死も、贈収賄事件も、違法な本件各取消処分も、いわば氷山の一角であり、それぞれの水面下には、山のような病理現象がありそうだ。

第一に、保険医の自死についても、その多くの遺族は「自殺」であることや指導・監査を受けたことを知られたくないと考えるので、前記のように公になった例 は、ごく一部のはずである。また、自死は、精神的に追い詰められた最後の選択であるから、その選択に至らないものの、「広範な裁量」による処分を背景とし た、指導・監査における「恐怖」によって（誘因となる場合を含む）うつ病になったり、精神的なダメージを受けた保険医は、数多くいるはずである。

第二に、贈収賄事件も、両当事者はこれを隠すので、有罪となった（すなわち証拠によって証明できた）例は、ごく一部ではなかろうか。また、贈収賄とまでは 言えない私的な利益の供与と公的な便宜（情報も含む）の供与とのやり取り（癒着）は、贈収賄事件として明るみになった例よりも多く存在するのではなかろう か。

第三に、確定判決によって裁量権の逸脱または濫用を理由として違法と判断された保険医や保険医療機関に対する処分は、筆者が知る限りは、本件各取消処分だ けであるが、他にも同様に違法な処分は存在したはずである。少なくとも、一審判決で同様な理由で違法と判断された2件（神戸地裁2008年4月22日判 決、福島地裁2009年3月24日判決）の行政処分については、各控訴審は（特に後者は「訴えの利益がなくなった」という全く別の理由で）一審判決を取消 してしまったものの、筆者は、いずれの処分も違法であったと考えている。また、現在まで毎年多数の処分がされてきた中で、処分取消請求訴訟を提起した保険 医・保険医療機関は一部であるから、同訴訟提起を諦めた多くの処分の中には、比例原則に照らして違法な処分もあったと思われる。

第三の「違法処分」に関しては2つの方向で延長線を見ると、さらに広がりがある。
1つは、「処分」にとどまらず「指導」「監査」を見ると、裁量権の逸脱・濫用とは別の、手続上の違法がある。指導医療官等の脅迫的発言だけでなく、個別指 導において「厚生労働大臣は......職員に......保険医療機関若しくは保険薬局について......診療録、帳簿書類その他の物件を検査させる」（監査について定める健 康保険法78条1項）と同様の手続が行われていることなどである（正確には、後者は実体上の「広範な裁量」を原因とするものではなく、手続上の違法の問題 である）。

もう1つは、「違法」にとどまらず「不当」な処分（加えて個別指導・監査）を見ると、その数ははるかに多くなる。すなわち、行政庁の「広範な裁量に委ね る」健康保険法の下では、処分は「社会通念上著しく妥当性を欠くことが明らか」（判例）である場合だけが違法となるのであるから、これに至らない「不当」 な処分は、多数存在するはずである。また、指導・監査についても、健康保険法は、行政庁の裁量で（指導は無条件で、監査も「厚生労働大臣は......必要がある と認めるときは」）できるとしているので、個別指導・監査による保険医等の負担（事実上の不利益）を考えると、違法とは判断されなくとも、その不利益に相 応する理由のない「不当」な個別指導・監査も、多数存在するはずである。

法改正のために踏み込んで言えば、前記第一および第二に共通する人間の自然な心理（安心を求め、権力者に迎合する心理、「長いものには巻かれろ」という処 世術）の延長線にあるのが、いわゆる萎縮医療（日常的な保険診療における萎縮）であり、萎縮していない保険医・保険医療機関に対する行政処分が、第三の違 法な処分であるとも言えよう。
　
例えば、「みぞべこどもクリニック」について、山梨社会保険事務局長が厚生労働省保険局長との内議を経て、「１シーズンに３回目のインフルエンザウィルス 抗原迅速診断検査は、保険診療上必要な限度を超えた不当な検査に該当する」として、「検査料について、保険診療上必要限度を超えた検査を行い、診療報酬を 不当に請求していた」ことを理由の一つとして本件各取消処分をしたことは、診療（診断のために必要な検査）の萎縮を招くものであった。

6．東京高裁判決（法解釈）の限界と法改正の必要性
溝部訴訟の東京高裁判決は、その結論において、本件各取消処分を取消す司法救済をしただけでなく、その理由において、(1)事実認定に関しては、「不正」 「不当」の事実の証明責任は国にあることを前提にした上、例えば「これらの検査が一定の期間内に3回以上行われた場合には保険診療上必要な限度を超えた不 当検査となることを認めるに足りる証拠がない」と判示した。国が主張する「広範な裁量」を、まず事実認定において制限したものである。

また、認定された「不正」「不当」の事実を前提としても、(2)裁量権の逸脱・濫用の判断基準に関しては、甲府地裁判決の「処分理由となった行為の態様、 利得の有無とその金額、頻度、動機、他に取りうる措置がなかったかどうか等を勘案して、違反行為の内容に比してその処分が社会通念上著しく妥当性を欠くこ とが明らかである」か否かという判断基準（諸事情の考慮と最低限の比例原則を取り入れた判断基準）を引用した。

さらに、「保険医療機関の指定及び保険医の登録の各取消処分が事実上、医療機関の廃止及び医師としての活動の停止を意味する極めて重大な不利益処分である ことに鑑みると、健康保険法の解釈として、処分の際に考慮すべき事情がこれらに尽きるということはできず、処分理由とされるべき行為の動機をはじめとする 上記の諸事情も処分に当たって考慮しなければならないと解すべきであるから、控訴人の上記主張を採用することはできない」と判示した。このような法解釈に よって、考慮すべき諸事情の拡大と最低限の比例原則を導入した限りで、国が主張する「広範な裁量」を制限したものである。

しかし、同判決も、前記(2)の裁量に関しては、健康保険法80条と81条が、「保険医療機関の指定取消及び保険医の登録取消の可否を、厚生労働大臣又は その委任を受けた地方社会保険事務局長の裁量に委ねている。そして、......不適任である保険医療機関・保険医の指定・登録を取り消すか否かについては大きな 裁量がある」と確認し、「広範な裁量」を「大きな裁量」と言い換えただけで、根本的には国の立法政策を否定することはできなかった。

また、この東京高裁判決が出ても、今後、「広範な裁量」に基づく病理現象が違法な行政処分（裁量権の逸脱・濫用）として現れたときだけ、しかも、その保険 医等が司法救済を求めたときだけ、東京高裁判決の判断基準によって救済できる場合に限って、事後的に個別の違法処分が取消されるにとどまる。

なお、東京高裁が法解釈として判断基準を示して、本件各取消処分を取消した以上、今後は、行政庁が同判断基準に従うことにより、同様な違法処分をしないようになることが望まれるが、法改正ではない以上、行政庁が従う保証はない。

したがって、東京高裁判決が確定しても、健康保険法に基づく「広範な裁量」を原因とする他の病理現象は、根本的には変わらない。すなわち、裁判所は、国会 が定めた法を前提（ただし、違憲無効な法だけは例外）として、具体的事件の解決に必要な限りで、法を解釈する（行政庁の法解釈が誤っていれば、結果的に、 その解釈を正す）にとどまり、法を改正することはできないのである。
　
そこで、前記病理現象を根本的に小さくするには、行政庁に「広範な裁量」を委ねている立法政策（健康保険法）を国会で改める他ない。

以上、要するに、指導・監査・処分の前記「３つの不幸」（法構造的病理現象の氷山の一角）に象徴されるように、保険医（医師）個人は、行政庁の「広範な裁 量」の下で、「恐怖」に弱く、また、恐怖が現実化した違法な行政処分（国家の行政権力の行使）を覆すのは極めて困難であり、かつ司法権によって覆されたと しても、個別の処分の取消にとどまるので、同様な処分がされる「恐怖」は消えない。
そこで、三権分立の法治国家においては、そのような保険医（医師）個人は、集団（団体）として、立法府に働きかけて、立法（法改正）によって行政権力を縛 る他ないのである（法治国家でなければ、国民代表の立法府を形成する民主革命から始めなければならないが、幸い現代の日本は、法治国家である）。

（その3／3に続く）]]> tag:medg.jp,2012:/mt//1.2016 2012-05-10T07:00:00Z 2012-05-10T12:50:07Z

ご案内をいただきましたので、情報提供です 2012年5月10日　MRIC by ...

医療ガバナンス学会 2012年5月10日　MRIC by 医療ガバナンス学会　発行　http://medg.jp ]]>
健康で文化的な生活を過ごすために必要なことが何かを熟議するため、6月2日（土）に下記セミナーが開催されますのでご案内をさせて頂きます。

1．イベント名
～東京から未来を創発する～　 社会創発セミナー2012

2．開催概要
○実施日時：　2012年6月2日（土）　11：00～
○実施場所：　「ベルサール半蔵門」（03-3265-9301）
　　 東京都千代田区麹町1-6-4　住友不動産半蔵門駅前ビル　HALL A－B
○実施主旨：　日本の医療・教育から安心して笑顔で暮らせる日本を考える
○テーマ：　社会創発セミナー（医療）『これからの医療をデザインしよう』11：00～12：30　ほか
○主催： 一般社団法人　社会創発塾

3．プログラム
○11:00-12:30 　社会創発セミナー（医療） 　これからの医療をデザインしよう 　料金10,000円
～パネリスト～
澤 芳樹 氏（大阪大学臨床医工学融合研究教育センター　センター長）
三谷 宏幸 氏（ノバルティス　ファーマ株式会社　代表取締役社長）
鈴木寛（社会創発塾塾長、参議院議員）

○13:00-14:30 　社会創発セミナー（東京）　これからの東京をデザインしよう　料金10,000円
～パネリスト～
河野一郎氏（独立行政法人日本スポーツ振興センター（NAASH）　理事長）
ハセベケン氏（NPO法人greenbird　代表）
伊藤隆彦氏（鹿島建設株式会社　開発計画部長）
山本尚明氏（パナソニック株式会社　スペース＆メディア創造研究所　シティコンサルティングチーム）
松澤巧氏（株式会社博報堂　エンゲージメントプロデュース部）

○15:00-16:00 　無料講演会（教育）　　22世紀への人づくり　　無料
（入場にはチケットが必要となります。応募多数の場合は入場制限がかかる場合がございます。）
～パネリスト～
鈴木寛（社会創発塾塾長、参議院議員）

○16:10-18:10　社会創発セミナー（教育）　　これからの教育をデザインしよう 　料金10,000円
～パネリスト～
陰山 英男氏（立命館大学 教育開発推進機構 教授(立命館小学校副校長兼任)）
樋口 泰行氏（日本マイクロソフト株式会社 代表執行役 社長）
坂之上洋子氏（ブランド経営コンサルタント）
鈴木寛（社会創発塾塾長、参議院議員）

尚、18時40分より同会場で交流会を開催します。（会費：10,000円）

4．お申し込み
コチラから　　https://ssl.form-mailer.jp/fms/a7543c4d193866

＝＝＝詳しくは、 http://socialemergence.jp/ 　をご覧ください。＝＝＝

＜お問い合わせ＞
社会創発セミナー2012実行委員会
（社会創発セミナー2012事務局（株式会社オフィスワイズ内））
電話：03－5776－7221
FAX：03－5776－7218
------------------------------------------------------------]]> tag:medg.jp,2012:/mt//1.2015 2012-05-09T21:00:00Z 2012-05-10T12:49:30Z

この記事はm3.com医療維新に2012／4／5に掲載されたものです。 http...

医療ガバナンス学会 http://www.m3.com/

弁護士　石川　善一
2012年5月10日　ＭＲＩＣ by 医療ガバナンス学会　発行　　http://medg.jp ]]> 保険診療をした後の法律関係（権利・義務関係）には、大きく分けて、2つの局面がある。保険医療機関からの診療報酬請求の局面と、保険医・保険医療機関に対する指導・監査・処分の局面である。

前者の法律関係を定めているのは、健康保険法および厚生労働省告示（「診療報酬の算定方法」）であり、その告示の別表（点数表）は、詳細に定められ、かつ2年ごとに改定されている。このことは、医療関係者が広く知るところである。

他方で、後者の法律関係を定めているのは、健康保険法および厚生労働省令（「保険医療機関及び保険医療養担当規則」）であるが、指導・監査・処分に関する同法令の根本的構造は、1942年の同法改正以来（すなわち大日本帝国憲法下から）、変わっていない。

本稿では、後者の法律関係の問題の深刻さを医療関係者に広く知っていただくために、まず、指導・監査・処分における「3つの不幸」、すなわち保険医の自 死、保険医・指導監査官等の贈収賄、保険医等に対する違法処分について、振り返りたい。そして、「みぞべこどもクリニック」の溝部達子医師に対する保険医 療機関指定取消処分および保険医登録取消処分に関する行政訴訟の代理人を務めた弁護士の立場から、「3つの不幸」の原因・関係は何か、今後そのような「不 幸」が繰り返されないようにするために何を改めたらよいか、筆者の認識している問題の所在と意見の概要を、計3回の連載でお伝えしたい。

1.開業医（保険医）の自死
2011年、新潟市内の開業医が地方厚生局の個別指導10日後に自殺したことは、日本医師会の臨時代議員会で報告され、多くの医療従事者の注目を集めたが、このような不幸は、以前から繰り返されてきた。

矢吹紀人著『開業医はなぜ自殺したのか』（あけび書房）によれば、古くは1952年、長崎県と広島県で厚生省の監査が行われ、「20数人が処分されて自殺 を出す『高松技官事件』が起きた」ほか、1959年には、埼玉県と宮城県で、監査を受けた直後に保険医が自殺し、1965年には、山口県で保険医が監査直 後に焼身自殺し、1993年には、富山県で、開業医が個別指導で「こんなことをしておられると、医者ができんようになるかもしれないなー」などと言われた 後（約2カ月後であるが、「毎日、注射を受けにくる腰痛や肩痛の患者さんを、どうやってへらしたらいいんか」などという「悩みの2カ月」の後）、自殺して いる。

また、2007年9月には、個別指導で「こんなことをして、おまえすべてを失うぞ！」などと言われていた東京の歯科医師（保険医）が監査の直前に自殺した （東京歯科保険医協会の東京社会保険事務局に対する同年10月4日付け「抗議文」。詳細は同協会のホームページを参照）。

さらに、同年には、7月の個別指導から鬱の症状を呈していた鳥取市の開業医が、10月に保険医登録と保険医療機関指定の各取消処分を受けた後の特異な経緯も経て、12月に自殺した（日本医事新報2012年3月3日号16ページ）。

このような不幸が繰り返されていることは、その原因が当該個別指導・監査の担当官個人ないし保険医個人の問題ではなく、すべての個別指導・監査ないし保険医に関係し得る問題であることを示している。

2.保険医・指導監査官等の贈収賄
指導・監査に関する不幸には、もう一つ別の一群がある。
2007年には、地方社会保険事務局の指導医療官が保険請求への指導をめぐり有利な取り計らいをした見返りに、大学同窓会役員である保険医から現金を受け取ったとして、いずれも逮捕され、有罪判決を受けた。
2010年には、厚生労働省（本省）の特別医療指導監査官（逮捕時は課長補佐）がコンタクトレンズ診療所に指導・監査に関して便宜を図った見返りに、同診 療所を系列に有するコンタクトレンズ販売会社の役員から現金を受け取ったとして、いずれも逮捕され、有罪（医療指導監査官は実刑）判決を受けた。これらは、自らの犯罪行為について逮捕され、各判決を受けただけとも言えるが、このような犯罪行為に至ったことは、当該保険医・指導監査官等の各個人にとっても、指導・監査という制度自体にとっても、不幸なことである。

これらの贈収賄の原因が当該個人のモラルの問題にとどまらないことは、誰しも思い至るところ（すなわち、過去の日本を見ても、現在の世界の各国を見ても、 法治制度の進化の問題）であるが、厚生労働大臣は、本省課長補佐にかかる2010年の事件を受けて初めて、「保険医療機関等に対する指導・監査の検証及び 再発防止に関する検討チーム」の設置を指示した。しかし、その同年12月17日付け「中間とりまとめ報告書」を見ても、「指導大綱・監査要綱等の体系に基 づき行われている指導監査業務について、不正行為の発生を防止できるものとなっているかという観点から確認を行う。......指導対象の選定方法等そのあり方に ついて見直しを行う」という程度にとどまっている。

3.保険医等に対する違法処分
保険医・保険医療機関に対する指導・監査の後の行政処分においても、不幸はある。
2005年11月、当時の山梨社会保険事務局長は、溝部達子医師に対する保険医登録取消処分と「みぞべこどもクリニック」の保険医指定取消処分（以下「本 件各取消処分」という）をした。しかし、同医師は、本件各取消処分の取消請求訴訟（以下、「溝部訴訟」という）を提起し、2010年3月31日の甲府地裁 判決は、「本件各取消処分は、社会通念上著しく妥当性を欠くことが明らかであり、裁量権の範囲を逸脱したものとして違法となり、取消しを免れない」と判断 して、各処分を取消した。

国は控訴したが、2011年5月31日の東京高裁判決は、甲府地裁判決の理由を一部改めながら、国の控訴を棄却し、同判決は確定した。

このような違法な本件各取消処分により、保険診療がいったんできなくなり（2006年2月に甲府地裁が執行停止決定をした後は、保険診療ができるように なっていたが）、東京高裁判決の確定により同処分が取消されるまでに、5年半余り（初めての個別指導が中断され、患者調査が実施されてからは、6年半余 り）を要したのは、不幸なことであった。

本件各取消処分に至った原因は、その違法な処分をした当該地方社会保険事務局長ないし担当官等の個人的な問題にとどまらないはずである。「人による行政」 ではなく、「法律による行政」の下では、個人的な事情があったとしても、本来、法律に違反する行政処分はできないはずである。

（その2／3に続く）]]> tag:medg.jp,2012:/mt//1.2014 2012-05-08T21:00:00Z 2012-05-09T12:29:36Z

日本国主権者、東京都民にして世田谷区民 真々田 弘 2012年5月9日　ＭＲＩＣ...

医療ガバナンス学会 真々田 弘
2012年5月9日　ＭＲＩＣ by 医療ガバナンス学会　発行　　http://medg.jp ]]> それからいろんないきさつがあり、神奈川に首を突っ込んだりしながらも、たった今でも思っている。たったいまIPVを求めている保護者が子どもがいる。国 もようやくIPVを承認した。国家公認のワクチンとなったのだ。なら、国の施策をまたずに、自治体でもできることはあるはずだ。それをお金の問題があるか らと片付けたくない。接種にかかる費用。そして万が一の副反応の場合にかかるかもしれない費用・・・。それは当然の心配ではある。だが、行政の心配を先に 立てて、保護者たちの心配をないがしろにしていいという理屈は立たない。
去年、私が申し立てたとき、世田谷区には"Do Your Best"を求めていたのかもしれない。ハードルは高かったろうと思う。だが今、ハードルは国の手によって下げられている。
"Do Your Better"なのだ。

1961年。当時、全くの新ワクチンだったOPVの緊急輸入を決意した古井厚生大臣はまさに腹を切る覚悟が必要だったろう。去年、IPVの必要性を訴えた 首長も国会の地方自治体の議員も、腹を切る覚悟など必要なかった。なぜなら、IPVには海外での十分な使用実績があるからだ。ただ、足りなかったのは国の 承認、だけだったのかもしれない。
今、その障壁は無くなった。目の前の命に対してどう向き合うのか、が地方自治体には問われている。

以下、世田谷区宛て提案。

～～～～～
世田谷区長
保坂 展人 様

私が一区民として世田谷区でIPVへの独自助成ができないかとご提案したのは昨年の七月。
当時は、IPVは国に承認されていないワクチンでした。
私の提案を世田谷区として検討なされなかったのも、第一因として国が認めていないワクチンであったことがあるのだと思っております。
しかし、時は経ちました。
4月27日、厚生労働省はサノフィ・パスツール社の不活化ポリオワクチンを日本国内で使える医薬品として承認し、さらに9月には現行のOPVに変えて定期接種ワクチンとすることを表明しています。
国が認めたポリオワクチン。ワクチンによってポリオになることのないワクチンを日本国政府が認めました。
その国が認めたワクチンを、たった今、月齢的にわが子に接種する必要がある保護者たちは、接種してくれる医療機関を探し、自らお金を払って、接種させるしかありません。
　
ポリオ生ワクチンの持つ危険性については、既に保護者の方々はご存知です。ですから、世田谷区でのポリオ生ワクチン接種率は昨年秋段階で50％台に低下しました。
国がより安全なワクチンとしてIPV導入を語ってしまった以上、この春の接種率はさらに低下したであろうことは火を見るより明らかです。そして、医療機関 を自ら探す苦労、自費負担の重さから、いかなるポリオワクチンも受けていない子が多数潜在していることもまた、まちがいのないことでしょう。
ポリオ流行のリスクは、全国平均からさらに大きく落ち込む世田谷区ではきわめて高くなっていると推定できます。
この状態を、放置なさるのでしょうか？
国が動くという9月までの4ヶ月の間、子どもたちを感染リスクに晒してよいとご判断なさるのでしょうか。

世田谷区の場合、幸いにして未承認の時代から医師の自己責任で不活化ワクチンを接種してきた医療機関が10箇所余り存在しています。区が積極的に助成制度 を開始すれば、接種費用が障壁となって保護者が国の定期化（無料化）待ちをすることで、ポリオへの感染リスクにさらされている子どもたちを救済することが 可能です。

国は、IPVを承認しました。
その有効なワクチンを、一日でも早く子どもたちのもとに届けられる体制を作ることは、まさに行政の責務ではないでしょうか。

子どもたちのために、ご高察を願う次第です。

2012年5月7日
真々田 弘]]> tag:medg.jp,2012:/mt//1.2013 2012-05-07T21:00:00Z 2012-05-08T16:15:18Z

南相馬市立総合病院 原澤　慶太郎 2012年5月8日　ＭＲＩＣ by 医療ガバナ...

医療ガバナンス学会 原澤　慶太郎
2012年5月8日　ＭＲＩＣ by 医療ガバナンス学会　発行　　http://medg.jp ]]> 満開だった病院駐車場の桜も、いつしか葉桜となり窓の外は新緑に包まれております。仮設住宅に向かう道中のガレキ置き場も緑が茂り、さながら古墳のようです。

南相馬市に常勤医として赴任してから６ヶ月になります。私なりに感じている、仮設住宅で今も起きている問題について皆様にご報告させて頂きます。

年明けに一人の高齢女性に出会いました。彼女は、昨年末に我々が行った全戸訪問のスクリーニングで要再訪問となっていた方でした。ご自宅の内扉をノックし お名前を呼ぶと、中から元気な声でお返事がありました。ところが、待てど扉が開きません。心配して待っていると、暫くしてゆっくりと扉が開きました。私は 自分の目を疑いました。彼女は家の中で這って暮らしていました。

ことの顛末はこうでした。仮設住宅に引っ越して来てから数日後、夜間に慣れない家の中で転倒したそうです。はじめは右足の付け根が腫れていましたが、それ も引いて来たので様子を見ていたと。なんとか坐位はとれるので食事や排泄はできているが、移動はこの通り這っている、とのことでした。我々はすぐに各医療 資源につなぎ、現在ではリハビリの成果もあり杖歩行可能なまでになりました。

震災後の屋内退避を経て、避難所を転々とし、やっと落ち着いた仮設住宅でしたが、彼らの想像以上に骨量、筋力は低下していると推察されます。彼女自身もそ うでしたが、これまで農業や漁業に従事し、毎日働いてきた元気な高齢者が、職を失い活動量が低下したことにより、こういった事故のリスクは高まっていま す。彼女自身の「こんなところで転ぶとは、とても思わなかった」という言葉からも分かるように、自分たちができる、あるいはできていたことが、今はできな くなってきているのが現状です。もちろん加齢に伴う変化はあると思われます。しかしながら、この一年の急速な生活様式の変化は無視することができません。 男性についても、同じことが起きています。震災前、多くの方は現役の一次産業の担い手でした。しかし、原発事故の影響で仕事再開の目処は立たず、車がある 方はパチンコに勤しむ日々です。私が赴任してからの半年で、少なくとも２店舗パチンコ屋が新装開店しました。

この問題に対するアプローチとして、現状評価と介入が必要と考えます。当院のリハビリテーション科のプロジェクトとして仮設住宅居住者の活動量評価を始め ました。活動量計という万歩計のような装置を用いて、日々の生活でいかに動いていないか客観的数値を示そうとするものです。また今後、骨量の変化という意 味では骨粗鬆症に対するスクリーニングも有効かと思います。

アセスメント後に介入対象者が明らかになった段階で、いくつかのアプローチが可能かと思います。当院のリハビリテーション科では、すでに動き出しておりま すが、高齢者が自分たちでもできる運動指導を行っております。理学療法士による仮設住宅での運動指導を今後も進めて参ります。

しかし、本当に問題なのはADLが低下し動けなくなりつつある方々です。こういった方々の、積極的な集会所での活動への参加は望めません。我々は現在、訪問リハビリステーションの設立に向けて動き出しております。震災後、南相馬市には訪問リハビリを行っている施設はありません。日本理学療法士協会と連携し ながら、特区法に基づいて病院とは独立した訪問リハビリステーションを設立すべく、県、復興庁に申請を行っております。協会の半田会長に全面的にご支援を 賜りながら、早期実現を目指して参ります。

また、現状ではADLを維持してはいるものの、活動量が大幅に低下している予備軍の方々が大勢います。これらの方々には、activityの機会の提供が必要と考えます。パークゴルフでも折り紙サークルでも草取りでも除染でも構いません。活動に参加してもらうにはincentiveが必要です。まだ企画立 案の段階ですが、なにかこういった活動に参加して頂くなかで共通のポイントが貯まるシステムを考えたいと思っております。夏休みの終わりに、スタンプが びっしりと押されたラジオ体操の出席表に感じた満足感が、発想の原点です。NFCや磁気カードを用いて何かできないか模索しております。複数の新たな communityの創成は、高齢化社会の諸問題に対する一つのsolutionと考えます。より発展させて、このカードにひも付けした各病院共通の診察 券の機能を持たせたり、ICチップを乗せ、年齢、氏名、既往歴、内服薬、かかりつけ医、advance directive(Living Will)などの情報も盛り込めるかもしれません。

「百姓は歩けなくなったら、おしめーだ。」そういった彼女の言葉が心に残っています。寝たきりの高齢者を可能な限り少なくするためには、今一歩踏み出す必要があるかと存じます。今後とも、ご報告致します。]]> tag:medg.jp,2012:/mt//1.2012 2012-05-06T21:00:00Z 2012-05-07T12:13:33Z

この記事は月刊『集中』2012年5月号「経営に活かす法律の知恵袋」第33回より転...

医療ガバナンス学会
井上法律事務所
弁護士　井上　清成
2012年5月7日　ＭＲＩＣ by 医療ガバナンス学会　発行　　http://medg.jp ]]> 日本医事新報4591号（2012年4月21日号）25頁以下のオピニオン欄に「医療事故調査のあり方に関する日本脳神経外科学会の基本的考えー医療事故調査に関する実りある議論のために」（宝金清博氏ら9人）が掲載された。
「懲罰性」を重要なキーワードとして考察した日本脳神経外科学会の提案を示したものである。今後の議論のためにも、優れた考察だと思う（以下、＜　　＞は提案の引用）。
＜懲罰・賠償責任を目的とした民事・刑事裁判において法的に認められている黙秘権（自己負罪拒否特権―日本国憲法38条）は科学的な事故調査では行使され るべきではない。言い換えると、医療事故調査の制度設計に際しては、それが『法的処分・責任追及の制度』と明確に分離されるべきであり、非懲罰性が明確に 示されていることが不可欠である＞。＜遺族の悲嘆感情や処罰感情が反映されるような懲罰性を調査の制度の中に受け入れてしまうことはあってはならない。非 懲罰性は事故調査の正確さを担保するためには必須であり、それが畢竟、患者への利益や再発防止につながることを粘り強く説明していくことが我々医療者の責 任＞と述べている。
この「懲罰性の排除」こそが医療事故調査のキーであり、今後の制度設計のためにも、その通りだと思う。医学的・科学的観点からして、適切な医療事故調査を 現実に行えるようにするため、懲罰性は排除されねばならない。また、医師の人権保障の観点からしても、非懲罰性が完全に担保されないならば、黙秘権の行使 を認める必要があると思う。

2.重大案件・不服案件の取り扱い
問題は、いわゆる重大案件・不服案件の取り扱いであり、「提案」でも述べられているように、＜医療関連死、あるいは、死因不明例など、結果が重大であり、 院内調査だけでは原因究明を十分に行い得ない場合が現実には存在する。このような例、すなわち、患者家族にとって納得できる説明が困難な場合や、いわゆる 重大案件・不服案件は、現実には存在する＞。
この場合、理論的には確かに、＜第三者調査委員会の制度設計をしておくことは、『自律』とは矛盾しない＞。しかし、＜第三者調査機関の設置にあたっては、 懲罰性を調査委員会から排除するように十分な配慮が必要である＞。つまり、逆の言い方をすれば、懲罰性を調査委員会から排除するように十分な配慮ができな い場合には第三者調査機関を設置してはならない、ということになろう。懲罰性をキーワードとして、この筋道を提示したことこそが、日本脳神経外科学会の提 案の特筆すべきことだと思う。
なお、「提案」では同時に、＜内部調査での科学的調査では限界があり解析困難な事例、あるいは、事件性が高く医学的判断になじまない重大な事例に対する第 三者調査機関の設置の必要性に関しては、全く異論のないところである＞とも述べている。ただ、前者の事例はその通りであるが、後者の事例（事件性が高く医 学的判断になじまない重大な事例）については再考を要する個所だと思う。

3.事件・紛争は事故調査の範囲外
ところで、＜説明責任を医療者が自律的に万全に行っても、遺族・関係者の不信感、処罰感情を払拭できないことはしばしば経験することである。それは、「自律」とは別の次元の問題であり、遺族感情は十分に理解できる人間の情である＞。しかし、そのような状態は、すでに事件とか紛争とも言うべき事態にほかなら ない。事態は、医療事故調査や説明とか納得という領域を超えてしまっている。
事件・紛争という事態は、懲罰性を排除することが困難な領域と言わざるを得ない。弁護士や裁判外紛争解決機関（ADR）や裁判所の適合する場面である。既 に医療のプロセスの内とは言えず、医療のプロセスは終了していると言わざるをえず、医療のプロセスの外ととらえるべき領域であろう。
その領域にまで医療事故調査の論理を持ち込むことは、それが中立的第三者機関であろうと、適切とは思われない。医療事故調査機関をADRと混同すべきではないと思う。
もし事件・紛争の領域に中立的第三者機関をと言うのならば、それは医療事故調査機関（委員会）ではなく、純然たるADRとして制度設計すべきことである。

4.事故調査は事件・紛争前の医療プロセス
もともと医療事故はすなわち事件・紛争ではない。医療事故があっても、患者・家族が医療者の説明を理解しようと努め、納得に努めようとしている間は、事件・紛争とは言えないと思う。例えば、患者・家族が医療者に対し、究極的に不信の意思を表示して、説明への理解・納得が困難となるまでは、一連の医療のプ ロセスの内側である。ただし、不信の意思が表示されて理解・納得が困難と見うるようになったら、その時点で医療のプロセスは終了し、事件・紛争つまり医療 のプロセスの外側に移らざるをえない。
事件・紛争とは言えない医療のプロセスの内側の場面では、通常の医療の場面と同じく、医療の当事者である医師ら医療者と患者・家族だけが関わるべきである。こういう考え方を当事者主義とネーミングしても良いであろう。これに対立する考え方は、往々にして弁護士や患者代表や中立的第三者機関を権威的に関わ らせようとする傾向が強く、それを「職権主義」とネーミングしたい。

5.当事者主義に中立的第三者調査機関は不要
当事者主義・職権主義の語源は、刑事訴訟や民事訴訟といった（医療のプロセスの外側の）事件・紛争の場面を前提とした法律用語である。ところが、医療のプ ロセスの内側にある医療事故調査の趣旨を表現するに適した法律用語が見当たらない。現行の法律と医療とが適合していない一例と思う。
そこで、かつて筆者は、法律用語である当事者主義・職権主義を、事件・紛争でない医療のプロセスの内側の場面に転用したことがある。医療事故すなわちち事 件・紛争ととらえがちな法律家の中には、これを誤用と勘違いした人もいるらしいが、あくまでも転用であって誤用ではない。従って、この意味の当事者主義を 採用するのならば、中立的第三者事故調査機関は要らないのである。]]> tag:medg.jp,2012:/mt//1.2011 2012-05-05T21:00:00Z 2012-05-06T00:13:35Z

この原稿は朝日新聞の医療サイト「アピタル」より転載です。 www.asahi.c...

医療ガバナンス学会 www.asahi.com/apital/

南相馬市立総合病院
非常勤内科医　　坪倉　正治
2012年5月6日　ＭＲＩＣ by 医療ガバナンス学会　発行　　http://medg.jp ]]>
ひらた中央病院は、多くの自治体の住民の方々を対象に内部被曝検査を継続的に行っています。このサイト( http://www.seireikai.net/news/2012/04/post-33.html )で、結果を公表しています。

10組ほどの方々に結果を説明させていただきました。一方、スタッフの方から、こんなエピソードを聞きました。

とある自治体の子どもさんを計測した際、Fast scanの検出限界を超えたセシウムが体内から検出された。その地域では、他の子ども達からは誰からも検出しなかった（検出限界以下だった）のに、その子 からだけ検出された。そこで、その子のご両親の内部被曝検査も行った。すると、ご両親からもセシウムが検出された。その地域の大人の中では、やや高めの値 だった。
原因を突き止めるため、そのご家庭からじっくり話を聞き、その子の好物が干し柿であることを突き止めた。後日、自宅で作っていた干し柿を持ってきてもらい、食品検査機で検査をすると、その干し柿から以前の出荷基準に引っかかるレベルの汚染が見つかった。

これとよく似たエピソードは、南相馬でも耳にすることがあります。今現在の内部被曝状況を示す典型的な事例のように思います。ポイントを2つご紹介します。

一つ目は、「他の子ども達は全員検出限界以下だったにも関わらず、その子からだけ検出された」という点です。もちろん自治体によるとは思いますが、1年経った現在、多くの子ども達で検出限界（約250Bq/body）1年9～10月には60％程度でした。
セシウムは徐々に排泄されます。子どもでは大人に比べて生物学的半減期が短く、大人が3～4カ月に対して、6歳で1カ月程度、1歳で10日程度です。日常生活での慢性被曝量が、極力抑えられていることを示していると考えています。
日常の生活で、どんどん体内のセシウム量が増えている状況では、今現在ありません。以前の被曝による影響をしっかりフォローすること、および今後の内部被曝量を増やさないことが大切です。

二つ目は、「干し柿」です。もう干し柿は食べてはいけないという話しでは全くありません。多くの余分な内部被曝が、汚染された食べ物によって、もたらされているということです。今回は、自宅で作っていた干し柿でした。そしてその干し柿は子どもの好物でした。
南相馬市立総合病院で聞いたケースでは、ある人は明らかに家庭菜園で作った野菜などが原因でした。もう一人は、未検査の果物の箱買いでした。

総じて、未検査の汚染食品を食べているということは共通しています。しかしながら、それぞれのご家庭によって内部被曝が増える原因が異なります。それを一人ひとり個別で話を聞くことで、突き止めて行く必要があります。

値の高かった人から、原因を突き止めることを繰り返し、どのような行動が高リスクなのかという、その土地に併せた個別具体的な知識を集積する必要がありま す。場所によって、井戸水、都市水道、簡易水道と異なったりします。その土地土地に合わせた対策が、それぞれ講じられるべきなのです。

線量計、食品検査機、ガラスバッジ、ホールボディーカウンター。これらの器械を組み合わせることで、初めて今後の生活で放射線防護のための具体的な知恵が生まれていきます。

*文中の写真はこちらのサイトよりご覧ください。
↓↓
https://aspara.asahi.com/blog/hamadori/entry/f20VWPcLm8
]]> tag:medg.jp,2012:/mt//1.2010 2012-05-04T21:00:00Z 2012-05-05T01:26:24Z

この原稿は朝日新聞の医療サイト「アピタル」より転載です。www.asahi.co...

医療ガバナンス学会 www.asahi.com/apital/

南相馬市立総合病院
非常勤内科医　　坪倉　正治
2012年5月5日　ＭＲＩＣ by 医療ガバナンス学会　発行　　http://medg.jp ]]>
来院していただいた検診者の方はまず、身長体重を計測します。後でセシウムやカリウムの計測値が出た際、それらを体重あたりいくらになるのか計算したり、身長が130cm以下の場合は台を用いて計測したりする必要があるためです。

その後、日常生活に関する問診票の記入していただきます。どのような生活、特にどのような食品を摂取している方の内部被曝が多いのかをできるだけ早く調べるためです。

そして、着替えていただいた後、体表面が放射性物質により汚染されていないかをガイガーカウンターでチェックします。これはもちろん、体表面が放射性物質 によって汚染されている場合は、内部被曝を過大評価してしまうためです。その後ホールボディーカウンターの中に入っていただき、検査を行います。

検出器と遮蔽板の間はやや狭い空間ですが、そこにただ立っているだけで済み、検査自体は2分で終了します。来院から検査が終了するまで約30分ほどでしょうか。
やっていることは、これで終了なのですが、このために多くのマンパワーが必要となります。まずは予約です。現在、大きくは4種類の予約があります。

1) 初回検査
2) 以前使用していた器械でしか検査が出来ていなかった小児の再検査
3) 子供で値が検出された方の再検査　（Cs137で10Bq/kg以上を検出した方優先）
4) 大人で値が検出された方の再検査　（Cs137で20Bq/kg以上を検出した方優先）

の4つです。

毎日100人程度は検査をしているので、これらの予約の管理に当院では3～4人のスタッフが常時必要になります。
検査に関するスタッフも、問診記入の補助、着替えや検査の誘導、外部汚染のチェックに3～4人が必要です。そして検査自体は、当院では放射線技師の皆さんが交代で行ってくれています。

加えて結果説明のための医師です。当院では、結果郵送後、結果説明の外来の予約を取っていただき再度来院していただく形をとっています。
説明はどれだけ短くても1人当たり15～20分程度はかかります。理想的には、全員に細かく結果説明をしたいところなのですが、現実的には希望者にのみしか行えていません。

また、結果のデータや問診票は紙ベースなので、それらの打ち込みやファイリングを行ってくれるスタッフもいます。それぞれの部署に専属で仕事してくれているスタッフがいて、彼らのおかげでこのような運用が実現しています。本当に感謝しています。

残念ながら、この検査自体は医療行為になりません。検査の器械自体を放射線技師さんのような資格のある方に操作していただく必要は、本当は無いし、結果の説明自体も医師がやらなければならないという規定もありません。
しかしながら、今後継続的に定期的に検査をして行き、生活習慣、食生活に併せて検査方針やアドバイスを変えなければならない状況は、通常我々が行っている医療行為と何ら変わらないと思っています。圧倒的に特殊な検査をしている訳ではありません。

ホールボディーカウンターの待ち合いは、検査時には人でごった返しています。今から午後の検査が始まります。

*文中の写真はこちらのサイトよりご覧ください。
↓↓
https://aspara.asahi.com/blog/hamadori/entry/oMvK6NFX21]]>