9月1日　世界的医学雑誌『ランセット』が「国民皆保険達成から50年」と題した日本特集号を発刊しました。200年近くに及ぶ長い歴史を誇るこの医学雑誌において、先進国単独で特集が組まれたのは日本が初めてです。
アメリカのオバマ大統領が現在導入しようとしている国民皆保険制度を、日本は50年も前に達成し、平均寿命などの健康指標は世界トップレベルです。その 上、日本の医療費は国内総生産(GDP)のわずか8.5％程度と米国の半分に過ぎず、低コストの医療を実現しているのです。日本の医療が、グローバルヘル スにおける世界のリーダー的存在と認められ、特集号が発行されたのは、日本人として誇りに思うべきことです。しかし、私はこの快挙を手放しで喜ぶ気持ちに なりません。
なぜならば、日本の医療は国民の健康水準を大幅に改善して、世界一の長寿国を達成し、なおかつ医療費も安く済んでいるにもかかわらず、日本人の日本の医療に対する「満足度」は決して高いとは言えないからです。

●医療費への不満の高まりは「財源不足」が本当の原因
今回のランセットの特集では、医療に対する満足度は、各国の満足度を単純に比較するのではなく、満足度の変化を見ることに意義があると指摘しています。
日本の医療の満足度は、実際にどのように変化したのでしょうか？
厚生労働省が実施した「受療行動調査」によると、外来治療の満足度は1994年の48％から2008年には58％へと上昇しました。また、入院治療の満足 度も54％から66％に上昇しています。つまり、医療そのものに対する満足度は大幅に向上しているのです。一方、満足度が悪化した項目として、「医療費の レベル」が挙げられています。

歴史的に見ると、84年には70歳以上の医療費は1割負担でした。それが、2003年には2割、2006年には3割へと引き上げられてきています。25年 ほど前と比較して、同じ治療であったとしても窓口で支払う金額は3倍に増えたことになります。これでは「医療費が思っていたよりも高い」という不満を抱く 人たちが多く出たとしても、不思議はありません。ただし、医療機関に入る収入自体は、医療点数が2002年度から4回連続してマイナス改訂されていたこと もあり、ほとんど増えていません。

ですから、マスメディアでよく取り上げられる「医療機関が稼いでいるから（もしくは医師などの人件費が高いから）その部分を削って医療費を下げるべき」と いう理論は、実態に即したものではないのです。むしろ、医療費に対する不満の本質的な問題は、80年代以降に税収入と保険料収入が減少したため、医療費に 財源が回されなくなったことだ思います。

●「自由放任」のサービス体制は医師の高い職業倫理に支えられている
また、今回のランセットの論文では、日本の医療制度の特徴として、診療報酬による支払いの管理を厳密に行っている一方、サービス体制の構築や提供に対して は自由放任主義的アプローチが行われていることを指摘しています。診療点数に基づき医療機関が提出した「レセプト（診療報酬明細）」は毎月厳密に査定され ますし、医療現場における指導監査も実施されています。不正があった場合には過去にさかのぼって不適切な請求分の報酬を払い戻さねばなりません。
この審査および監査は医療費抑制が主目的であるものの、規定に沿って医師の業務を標準化することにより、医療の質の管理にも一役買っているという指摘にはうなずける部分があります。

その一方、日本では、医療提供体制については病床設置以外の規制は存在しません。医療機関は任意に医療機器を購入して、自由に専門診療科を開設することが できます。医療サービス提供体制がほぼ「自由放任」であるということは、医療構造やそれを管理する工程が不十分であることを意味します。まかり間違えば、 粗悪な医療行為がはびこったりする危険もあるのです。

しかし、日本の国民の健康指標は優良であり、患者満足度評価も上昇し続けています。どうしてこのような不思議な状況になったのでしょうか？その答えとし て、これを達成したのは「個々の医師の高い職業倫理」で説明がつくと解説されています。世界で最も評価の高い医学雑誌において、日本の医師の高い職業倫理 が評価された事実はもっと知られても良いことだと私は思うのです。

●日本の医療が改革されない最大の原因とは
最後に、ランセットの特集で提示された日本の医療に対する一番の不満要因を考えてみたいと思います。

それは「医療の質」でも「医療の費用」でもなく、政策決定における「公正性と国民参加の欠如」でした。論文内では、「政策決定過程において『適切な事実の 活用』が欠落しており、政治的リスクをかけて惰性を打破する者がいないため、制度の非効率さが解消されない」と断じられています。
患者側は、より質の高い医療だけではなく、患者個人の尊重や患者中心の医療も求めるようになってきています。そうした要求水準の変化に対して医師側が対応できていない部分については、努力と改革が必要でしょう。

しかし、日本の医療でもっと問題なのは、政府、医師会、民間企業、市民団体などが相互連携をすべきなのに、各自の既得権益への執着や、省庁の縦割り組織の ため（言い換えると地方への権限委譲が不十分なため）、実行できていないことなのです。医師の職業倫理だけに解決を求めるのではもはや不十分です。その認 識がもっと広まり、より進んだ議論が少しでも多くなされることを切に願います。