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臨時vol 173 「第3回 臨床研修制度のあり方等に関する検討会傍聴記」

医療ガバナンス学会 (2008年11月21日 11:04)


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     ~ おや、風向きが変わったか? ~
                ロハス・メディカル発行人 川口恭

厚生労働省と文部科学省合同の『臨床研修制度のあり方等に関する検討会』の第3回会議が18日に開催された。終わって1時間後に後期研修の班会議もあって、そちらに参考人として出てきた検討会委員の小川彰・岩手医科大学学長が、「4回目には結論を出そうかということになっているのだが、なかなか難しいかもしれない」と述べたように話は拡散してまとまりを欠いた。今まで2回何も発言をしなかった矢崎義雄・国立病院機構理事長も生き返ったかのように弁舌を奮った。
肝心の舛添大臣は、国会中とあってか出席せず。大臣の「2年を1年に短縮プラン」は日の目を見ないのかもしれない。
参考人は、下條文武・新潟大学長、平出敦・京都大医学教育推進センター長、福田康一郎・医療系大学間共用試験実施評価機構福理事長の3人。
最初に、学生や研修医、指導医などに対する臨床研修アンケートの途中経過(
http://lohasmedical.jp/blog/kawaguchi/%E3%82%A2%E3%83%B3%E3%82%B1%E3%83%BC%E3%83%88%E6%A6%82%E8%A6%81.pdf )が速報として報告された。まだ途中で地域にも偏りがあるので、と説明は省略。次回詳細の報告があるとのこと。
武藤
「回答率がずいぶんと違って、特に初期研修医が低い。どうしてこうなっちゃうのか、一番意見を聞きたいところなのに。指導医とか院長とか教育を与える人は熱心だけど、受ける人は反応してないではないか。こんなものを出されて、それに基づいて議論と言われても、すぐには受け取れない」
事務局
「初期研修医については、病院によってどの程度の数を配布したのかも見た上で、改めてご報告していきたい」
参考人3人の陳述は資料を掲載することで代える。下條参考人の資料は多いので、一部抜粋のうえ3分割する。その1( href=”http://lohasmedical.jp/blog/kawaguchi/%E4%B8%8B%E6%A2%9D%EF%BC%91.pdf )、その2(

http://lohasmedical.jp/blog/kawaguchi/%E4%B8%8B%E6%A2%9D%EF%BC%92.pdf )、

その3(http://lohasmedical.jp/blog/kawaguchi/%E4%B8%8B%E6%A2%9D%EF%BC%93.pdf )。平出参考人資料( http://lohasmedical.jp/blog/kawaguchi/%E5%B9%B3%E5%87%BA%E5%85%88%E7%94%9F%E8%B3%87%E6%96%99.pdf )。福田参考人資料( http://lohasmedical.jp/blog/kawaguchi/%E7%A6%8F%E7%94%B0%E5%85%88%E7%94%9F%E8%B3%87%E6%96%99.pdf  )その後に全国李学部長病院長会議が昨年9月に出した提言( http://lohasmedical.jp/blog/kawaguchi/%E5%AD%A6%E9%83%A8%E9%95%B7%E4%BC%9A%E8%AD%B0%E3%82%B0%E3%83%A9%E3%83%B3%E3%83%89%E3%83%87%E3%82%B6%E3%82%A4%E3%83%B3.pdf )についての説明。
小川(彰)
「要約したものが資料の1頁目から3頁目にあって、その8項目が最も重要な提言。1は、クリニカルクラークシップをやろうというかけ声はいいのだけれど、全然進まないのは法的な裏付けがないから。で、2を担保するものとして何らかの資格がほしい。3は、4年から5年に行く時に福田先生ご説明の共用試験が行われて、ここで知識は問われて、そこをパスしたら5年、6年と実技と接遇の問われる実習へと入っていくわけだが、ところが6年に国家試験があって、5年6年が知識の復習に追われて整合性がない。(中略)全国の大学の学部長80名、院長80名の少なくとも160名の総意でこういうものをまとめたのだから、これに沿って臨床研修を見直してほしい」
質疑応答。高久
「下條先生のお話ではカリキュラムCが人気ということだったが、これと平出先生の1年目にキャリアに結び付く診療科回すのとは同じか」
平出
「その通り」
高久
「その場合の科とは、特別専門コースのないような例えば整形外科とかでもいいのか」
下條
「資料にある通りで、資料は整形を例に出している」
小川(秀)
「下條先生に伺いたい。はじめと最後に希望の科を回るということだが、それで本当に入局するのか。内訳はどういうところか、人気のない科への対策は」
下條
「途中で専門を変えるのは全く問題ない。内科の場合は昭和43年から即入局はさせてない。2年間内科一般を学ぶようになっている。だから平成16年と17年にも入局者がいた」
小川(秀)
「平出先生に伺いたいのは、メンターがいないということだったが、どうやってメンターを設定するのか」
平出
「現在は最初に来た時に将来希望するという科に言って決めてもらっている。しかし実際には一度も会ったことがないとか飲みに行っただけとかがほとんど。それは当り前の話で、一緒に働いたことがなければ診療科の文化も分からない状態では相談できるはずもない。少なくとも1人で当直していて困った時には電話できるぐらいでないと意味がない」
小川(秀)
「指導医が大変なことへの対策は? ご提案や実施していることがあれば」
下條
「まさに問題の本質はそこで、国立大学病院のスタッフの処遇が非常に悪い。先だって人事院の勧告があって国家公務員の医師の給与が11%上げられることになったけれど、あれを国立大学でやったら全部の病院が潰れるのでないかと思う。彼らの処遇を改善すれば日本の将来も明るいのだが、それがないと問題は解決しない。ウチの大学でも、いろいろな処置をして、正規職員でない特任ポストを増やして指導医にあてるようにはしているが限界がある」
矢崎
「初期臨床研修の報告書を取りまとめた時は私がやったので、これを何とかいい方向に持っていかないといかんと思っている。大学の方のお話を伺っていて、少し申し上げたい点がある。医療の形は、社会や時代のニーズに応じて変わるもので、その意味でそれ自体が不確実性を含んでいて、柔軟に変更できるように制度設計することが必須だろう。報告書にも5年を目途に見直すと書いてあるので、見直すことはどんどんやったらいい。
ただ気になったのは、平出先生が医師の養成は単なる実務家の養成ではないと断言したことで、臨床研修制度導入の思想というのは、タワーマンション型の専門医がいくらいても診られない領域の隙間が空いてしまって医師不足が埋まらないから、富士山型の専門医を養成してほしいという社会からの要望に応えたのであって、必ずしも実務家を養成しようとしているわけではないということ。報告書の当時も大学にとって大変な負担になるということは分かっていて、学生の教育も診療も研究もしなければいけないところに乗っかってくるから極めて大きな負担になるから、ぜひこれを真剣に議論してくださいとお願いをしてきた。
プログラムが細切れとか、メンターがいないとか、裁量がないとかいうのは、診療科が林立している大病院がそういう傾向にあるんで、研修医たちにアンケートを取ってみると、総合診療科や総合診療棟が機能しているような病院ではそうでもない。小さい病院だからいいわけではないというのはその通りだが。
何にせよ、初期研修だけ議論していると色々な問題が解決できない。キャリアが分かる研修になるためには後期研修まで一体化したシステムないと無理。初期は全国のものをまとめた情報があるけれど、後期にはそうしたシステムがない。学会で対応しているところもあるのだろうが。そういうシステムが必要でないか。
大学病院が地域の病院とコンソーシアムを形成しているという話、もう一歩踏み出して、地域ごとに研修の内容、キャリアパスを含めた深度の深いもの形成してもらいたい。そのためには大学のパターナリズムでやれと言うのではダメで、きちんと相談しながら作らないと難しいのでないか。
いずれにせよ後期研修の枠組みを早急に作っていただいて、その情報を集約していただいて、後期研修先を決めるというのは、医師にとっていよいよ就職先を決めるということであり、その重要な時期に初期の経験が連続して生かされることが大切だ。今ある臨床研修に、後期をつないでいただきたい」3回分なんだろうか、ずいぶんと大演説だった。が、すぐ噛みつかれる。
下條
「大学がパターナリズムと仰ったが、ウチのは全て地域の病院の方からお願いされたものだ。地域が一体となって必死に地域医療を守ろうとしているのであって、それをパターナリズムと言われては心外だ。そういう発言は取り消していただきたい」
矢崎
「そうなったらいけないということを言っただけで、大学の派遣機能も大事だが、研修を受ける身のことも考えてほしいということで、大学がいけないとかそういうことではない。誤解があると思う」
福井
「共用試験は医療教育改善の大きなステップだ。パスした方々にはぜひ仮免許のようなものを出して医療行為ができるようにしてほしい。また、文部科学省、厚生労働省も、そのことを国民に発信していただいて、学生が医療行為をするのが当たり前という環境づくりを進めてほしい」
高久
「文部科学省の検討会でも、そんな意見がずいぶん出ていた。その通りだと思う」
福田
「そこが課題であることはたしか。ただし、どのレベルで合格させているのかを現在調査しているが、CBTの問題はエッセンシャルなこと。それを50点で合格させていたとしたら、国民がどう思うか。判断は大学にお任せしているが、もう少し高いレベルで合格させるとコンセンサスができたなら、そういう話も出てくるだろう。現状は大学によってかなりの差がある。そこをどう担保するか。
関連して申し上げたいのは、国家試験の問題が難し過ぎるということ。専門医のレベルを超えているものがある。それは作成している先生方の意識の問題。共用試験が同じテツを踏まないようにしなければならないのだが、大学の先生方には、国家試験の問題が専門医のような狭い領域に入り込んでいることの弊害がいかに大きいか考えていただかないといけない。
ゆくゆくは福井先生のおっしゃるようなことにしたいが、その時に法的根拠をどうするのかは難しい。広く患者さんと目線を合わせる姿勢でやるべきだろう」
武藤
「この検討会の委員になってから、色々な所から資料を送りつけられるようになった。皆さんもそうだろう。そんな中でけしからんなと思うのが、2年を1年に短縮することが決まっているそうだがそれには反対だというものが結構あって、この場でそんなことをディスカッションしたことは一度もない。1年短くするにあたっては1年前倒しで学部教育のうちにやっておくというのが大前提だ。その辺のことはマスメディアもきちんと伝えてほしい。
それはそれとして、身の回りにいる若い指導医に臨床研修についての意見を聴いてみた。彼らは余り役に立ってないという意見だった。なぜかというと、自分の志望と全く関係ない診療科ではまじめにやらないからムダが多いそうだ。平出さんの所で最初に志望の科を回っても、2年目に同じ現象が起きるのではないか」
高久
「その辺り齋藤先生」
齋藤
「実は、皆さんの言っていることと現行制度とあまり差がないのでないか。現行でも8ヵ月の選択期間がある。大学の専門コースもある。進化しつつある。2年を1年にするのは大変なことだが、2年目をフレキシブルにすることについては意見の差はないんじゃないか。基礎医学の振興については、文部科学省のとか他のところで議論すべきだろう」
唐突に入り込んで来た。出来レースか? と思わせる発言である。
嘉山
「この検討会は文部省と厚労省の合同で医師の育成について議論するものだったのだが、話が広がっちゃったので、戻して少しまとめたい。ある理念である制度をつくる、今回は卒後研修だけ作ったために色々と問題が起きた。後期研修の中身の問題や指導医のモチベーションの問題も重要だ。だがそれより福田先生の発表で衝撃を受けたのだが、『大学が元に戻っちゃったのでないか』ということを仰ったんだと思う。我々が若いころに受けた医学教育というのは、各教授が自分の守備範囲のことを教えるというもので、タワーマンションも何も基礎的なことを押さえらるような配慮は一切されていなかった。そこにCBTが入って、診療科を取っぱらって獲得目標を定めたという点で画期的だった。ところが今回お出しになった表を見ると、こんなにバラついている。福井先生に前回、大学は変化してきていると言ったが、これでは謝らなければならない。OSCEは接遇よくなってきているのだが。共用試験を導入した平成13年当時の学部長がいなくなって精神が失われている。これ要するに基礎学力が低いということ?」
福田
「問題は、どの領域ができないか。臨床推論的なことの点数が低い。そこの所の教育が十分でないのでないか。ロジカルに考えていくところが弱い。教育が昔に戻ったというと身も蓋もないので、まだ十分でないという風に理解すべきでないか」
嘉山
「科を乗り越えて、医師の基礎を身につけていれば医療安全のためにもなる、そういう趣旨だったのに、大学部の学部長を集めて反省させないといけない」
福田
「各大学に結果は返しているので、それを活用いただければ」
嘉山
「学部教育をもっときちんとやって、下の方をボトムアップしないと卒後研修を語れないのだが、しかしここでは卒後研修のことを話しているので、前回も述べたように卒後研修を科で決めちゃったのが問題で、中身とモチベーションに欠けるものができる原因になった。この委員会としては、科を取っぱらって獲得目標を定めて、それをちゃんと獲得できたか検証する制度作ってもらえればと思うので、そこに議論をしぼっていただけないだろうか」
福井
「卒後研修での到達目標については厚生労働科学研究で調査・評価している。武藤先生がお聴きになったのは狭い範囲の声だと思う。こちらは全国のデータがあるので全体像、古い制度から新しい制度になって臨床能力が増えたと思っているとか経験症例数が増えたとか示したいので、どこかのタイミングで10分でもいいので発表の機会をいただきたい」
嘉山
「あの臨床研修で外科医から見たら別に臨床能力は増えてないと思う。外科医は大体かなり広範囲を扱う。全身麻酔をする関係上、どうしてもいろいろな合併症が出るので管理せざるを得ないから。だから鑑別診断もできる。内科の先生方は細分化されているからタワーマンション型になっちゃうのでないか。高久先生も矢崎先生も福井先生も、みんな内科医だから。外科では、以前からやっている。心電図だって読めるし、肺炎も診られる」
吉村
「具体的なことはいずれ別の機会として、プロフェッションの中に総合医を入れていただきたいというのと、その研修場所は必ずしも大学病院でなくても構わないだろう。施設基準のことだが、マッチングに参加している医療機関のうち研修医が10名以下しかいない医療機関が8割で研修医全体の30%がそういうところで研修している。ある程度の数の研修医がいることは必要で、育成しながら、育成された医師をどんどん地域へ出すよう、プログラムや施設基準の見直しの方向性をぜひ出してほしい」
小川(彰)
「皆さん方は前2回の両大臣のご挨拶を忘れてしまったんじゃないか。各論をどうするかということではなくて、背景に地方における医療崩壊があり、それを前提にしてこの検討会が立ち上がっているのだから、そこに戻って議論してほしい。
歴史的なことを言えば平成3年に文部科学省が大綱を改正して6年一貫教育になった。それはきちんとした医師をつくりだそうという理念で始まったのだろう。その後、前川基準として医療行為に水準1、水準2、水準3が設けられて、医学生のできる医療行為が明示されたのに、未だに定着しないで言葉だけクリニカルクラークシップと言われているけれど実際のところはどんどん後退している。グランドデザインで提言したように、全体の制度設計の中で議論しないと変な方向に行くのでないか」
永井
「3つの偏在の話があった。卒前まで含めた大きな変革で解消に向かうのか。私が大学にいた時にOSCEやCBTが導入されたけれど、その時にクリニカルクラークシップまで含めたものではなかった。学生の実習については、法改正を含む後押しが必要だろうが、よい医師を育てるのと同時に3つの偏在を解消する方向に進めたい」
辻本
「福田先生が最後に述べられた社会への協力要請は、私たち患者にとっても大事。しかしながら、大学の医学教育でも大学病院での研修プログラムでも、一般の人に協力を得るという意識が最も希薄だったのでないか。この地域医療の危機は、大学だけで背負いこむのでなく、自治体や住民を巻き込まないと解決しない。今国民の医療不信の中では、なかなか解決が難しいと感じる。ただ患者の側にも冷静になろうという萌芽が見えるのでチャンスには違いない。ただそれを厚生労働省や文部科学省が周知するというような上意下達でやろうとしても納得を得られる状況ではないということを認識していただきたい。共用試験に関しても、私もOSCEの講師などに行くことがあるけれど、窓から逃げ出すような学生もいて、そのような学生がたとえ点数をクリアしたとしても、患者として身を委ねる気にはとてもなれない」
高久
「主な議論は初期研修だが、学生教育や後期研修とも結び付く。とはいえ、この検討会にも限られた期間はあるのだろうから、ある程度絞らざるを得ない。全部の問題を議論するのは不可能。初期のことを主に議論せざるを得ない。その中でも全員しなきゃいかんコアの問題とそれから専門の問題とに最終的には絞らざるを得ないのかなと思う」
平出
「武藤先生のご質問の2年目に同じ現象というのは、希望する科へ行った後にも現行と同じようなローテーションをすればそうなるだろう。必要な科をメンターと相談しながら考えて選択するような形が必要だろう」
嘉山
「高久先生に方向性を示していただいたので、今の制度でも平出先生御説明のように運用の仕組み変えることでかなりいい制度になる可能性はあると思う。ウチは常にCBTは1位の方だから言うけれど、獲得目標の見直し作業をもう一度やったらどうだろうか。大学じゃないところで研修してきた人たちを見ている感想としては、うまくいっている人もいるけれど、質のかなり低い人もいる。教える側も真剣にやってないような病院に行ってしまうと以前にはなかったような質の低さになる。研修場所を広げすぎちゃったのは間違いないのでないか。コンソーシアムにするにしても、きちんと責任者をつくって獲得目標に到達したか検証するべき。大学以外の病院はほとんど自己採点。大学では指導医が採点している。この2点したらよい」
大熊
「今までに出てないことを3つほど言う。医学部の方ばかり呼ばれているので、そうでない一般の臨床指定病院の方も呼んでほしい。医師数減って大変という背景に女性医師の問題があると思う。研修の段階で出産や育児にかかる人もいるだろう。そうであっても研修を辞めないで済むようにはどうすればいいのか検討してほしい。三点目、議論の前提として意外なことに気づいた。若者は都会に集まって地方へ行かないとマスメディアにも出ているし、そうなんだと思っていたら、実は東京の研修医は減って北海道や沖縄の研修医は増えている。一般の先入観と違う現象が起きている。各県でどう推移しているのか、大学とそれ以外でどうなっているのか数字を出してほしい。ひょっとすると大学には入ってないけれど地域へは行っているのかもしれない」
小川(彰)
「この委員会には地方の小さな県の方あまりいないので説明する。下條先生の資料のp59で研修終了後の入局が70?80%ということだった。実はこれいい方で、マッチングの問題より重要なのは研修が終わった後で大学病院に戻ってくるかだ。人口が50万人未満の都市しかないような県が全国の3分の2を占める。そういうところでは帰着率が30%しかない。これで地域医療を守れと言っても無理だ。千葉県でも、銚子市民病院が診療休止して、今度はそのあおりで旭中央が危ないと言われている。同じように来春には、小さなところでは崩壊しているところも出てくるだろう。この委員会の使命は極めて重要だ」
西澤
「私も北海道だから、そういう事情は知っている。初期を終わって大学に戻らずどこへ行ったかだが、大型民間病院なんだろう。大学病院だけでなく、それ以外の病院に入った数も調べる必要がある」
小川(彰)
「北海道は札幌独りがちで、他の地域は大変」
西澤
「たしかに札幌、旭川、函館に大病院が集中している。しかし、それ以外の200床ないような病院も必死に研修指定病院をやってる。それは地域の僻地医療を実際に早くから見てもらいたいという気持ちで頑張っている。単純に規模だけで研修指定されなくならないように願いたい」
やはり次回に結論が出るとは、とても思えない。なぜこんな散漫な会になったのか考えてみると、アンケート結果が出そろわず検討の根拠を欠いたからだ。その意味では、回答の間に合わなかった大学や病院の責任は重大だし、むしろ現状制度で得している機関が意図的にサボタージュしたのかもしれないとも思う。勘ぐりすぎだろうか。
(この傍聴記はロハス・メディカルブログhttp://lohasmedical.jp にも掲載されています)

 

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