令和８年１月２９日に、厚生労働省保険局医療指導監査室は、「令和６年度における保険医療機関等の指導・監査等の実施状況」を公表した。概況は、次のとおりである。
（１）指導・監査等の実施件数
「個別指導 　　　　２４９４件（対前年度比　　１０３０件増）
新規個別指導 　　５９８９件（対前年度比　　５８７件減）
適時調査 　　　　２７２９件（対前年度比　　１９件減）
監査 　　　　　　　　３４件（対前年度比　　１２件減）」
個別指導の実施件数が前年度対比で７０％増ということが目立つ。
単純比較でも、全体で４１２件増えている。

（２）取消等の状況
「保険医療機関等 　　　２３件(対前年度比 　２件増)
(内訳)指定取消 　　　　９件(対前年度比　 １件増)
指定取消相当 　１４件(対前年度比 　１件増)

保険医等 　　　　　　１８人 (対前年度比 　４人増)
(内訳)登録取消 　　　１７人 (対前年度比 　４人増)
登録取消相当　　 １人（対前年度比　　増減なし)

特徴等
・保険医療機関等の指定取消処分 (指定取消相当を含む)の原因 (不正内容)を見ると、架空請求、付増請求、振替請求、二重請求、その他の請求など不正の内容は多岐にわたっている。
・指定取消処分(指定取消相当を含む) に係る端緒としては、保険者、医療機関従事者、医療費通知に基づく被保険者等からの情報提供が２０件と指定取消処分 (指定取消相当を含む) の件数の大半を占めている。」
いわゆる内部告発などを端緒とした取消が、２３件中２０件というのも、大きな特徴だと言えよう。取消件数も全体で１０%近く、増加している。

（３）返還金額
「保険医療機関等から返還を求めた額は、約４８億５千万円 (対前年度比　約２億３千万円増)
(内訳)
・指導による返還分 　約１７億３千万円 (対前年度比 約３億７千万円増)
・適時調査による返還分 約２３億０千万円(対前年度比 約９億０千万円減)
・監査による返還分 　　約８億３千万円 (対前年度比 約７億５千万円増)
返還金額は、前年度対比で、全体ではやはり約５％増えている。
適時調査が約９億円減少したのも、たまたまに過ぎないと言えよう。そうすると、適時調査も増え続けていると評価できそうである。

２ 取消等に係る主な事例
医療指導監査室がピックアップした「保険医療機関等の取消等に係る主な事例」は、典型的な取消例であるので、重要ポイントを理解するのに、役に立つ。病院とクリニックで一つずつ挙げられている。
（１）【医科】の病院
①保険医療機関名　　　Ａ総合病院　【令和７年２月８日指定取消相当】
②不正の区分　　　　　虚偽の届出（返還金額６億８００３万円）
③不正の内容等
１．監査に至った経緯
ある総合病院が行った一般病棟入院基本料７対１の施設基準の届出について、病棟に勤務していない看護職員が病棟に勤務しているとして届出を行っているとの情報提供が関東信越厚生局千葉事務所にあった。
個別指導及び適時調査を実施したところ、一般病棟入院基本料の施設基準の届出に添付されている看護職員の勤務実績に、病棟に勤務していない看護職員が病棟に勤務したとして記載されていることが確認され、事実と異なる届出を行って診療報酬を不正に請求していたことが強く疑われたため、個別指導及び適時調査を中止し、監査要綱第３の２（不正又は著しい不当の疑い）に該当するものとして令和元年６月１２日から令和５年７月１９日まで計２１日間の監査を実施した。
２．監査結果
・請求できない一般病棟入院基本料７対１の診療報酬を不正に請求していた。
３． 処分等
令和７年２月８日 保険医療機関の指定取消相当
（２）【歯科】のクリニック
① 保険医療機関名 　Ｂ歯科クリニック 【令和６年８月２６日指定取消相当】
② 不正の区分　架空請求、付増請求、振替請求　（返還金額１４１１万円）
③不正の内容等

１．監査に至った経緯
中国四国厚生局指導監査課に対し、歯科クリニックに通院していない月であるにもかかわらず複数月にわたって医療費通知に計上されている旨の情報提供があった。また、同様の情報が複数寄せられた。
個別指導を実施したところ、複数の患者で診療録には日付を含め一切の記載がないにもかかわらず、診療報酬が請求されていることが確認された。このことについて、歯科クリニックの開設者・管理者である歯科医師に質問したところ明確な回答を得ることができなかったため、個別指導を中断した。
患者調査を実施したところ、診療内容及び診療報酬の請求に関して不正又は著しい不当が強く疑われたため、個別指導を再開することなく中止し、監査要綱の第３の１及び２（内容及び請求に不正又は著しい不当の疑い）に該当するものとして、令和４年１１月１５日から令和５年９月８日まで計９回の監査を実施した。

２． 監査結果
・実際には行っていない保険診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求していた。
・実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。
・実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不正に請求していた。
３． 処分等
令和６年８月２６日 保険医療機関の指定取消相当、保険医の登録取消

３　不正・不当請求と返還金額の定義・例
不正請求に該当すれば、たとえそれが１件であっても指定取消に直結することがありうる。少なくとも、不正請求又は不当請求に該当すれば、自主返還の対象にはなってしまう。 医療指導監査室の述べている定義と例は次のようなものである(「用語解説」より抜粋)ので、十分に留意しておくべきであろう。
（１）不正請求
診療報酬(調剤報酬を含む。以下同じ。)の請求のうち、詐欺や不法行為に当たるもの。 架空請求、付増醋求、振替請求、二重請求、その他の請求に区分される。
①架空請求
実際に診療(調剤を含む。以下同じ。)を行っていない者につき診療をしたごとく請求すること。診療が継続している者であっても当該診療月に診療行為がないにもかかわらず請求を行 った場合、当該診療月分については架空請求となる。
②付増請求
診療行為の回数(日数)、数量、内容等を実際に行ったものより多く請求すること。
③振替請求
実際に行った診療内容を保険点数の高い他の診療内容に振り替えて請求すること。
④二重請求
自費診療を行って患者から費用を受領しているにもかかわらず、保険でも診療報酬を請求すること。
⑤その他の請求
a　医師数、看護師数等が医療法の標準数を満たしていないにもかかわらず、入院基本料を減額せずに請求した場合
b 入院患者数の平均が基準以上であるにもかかわらず、入院基本料を減額せずに請求した場合
c 施設基準の要件を満たしていないにもかかわらず、虚偽の届出を行った場合
d保険診療と認められないものを請求した場合(患者の依頼のない往診、健康診断、無診察投薬、自己診療等)
（２）不当請求
診療報酬の請求のうち、 算定要件を満たしていない等、 その妥当性を欠くもの。
例:「指導の要点」を診療録 (カルテ) に記載することを条件に算定が認められている診療報酬について、 カルテに指導の要点を記載していない。
（３）返還金額
個別指導、 新規個別指導、適時調査又は監査の結果、不正又は不当な請求が確認された場合に、同様の請求の有無について保険医療機関等において全患者等を自主点検のうえ、返還金関係書類として地方厚生(支)局に提出した金額。
本資料における返還金額は、指導に関するものであれば、令和６年度及び令和５年度以前に個別指導又は新規個別指導を行ったもののうち、 保険医療機関等が実施した自主点検結果について、令和６年度中に地方厚生 (支)局において返還金関係書類を保険者に通知したもの。

４　今後の動向
以上のところからして、個別指導・監査・ 適時調査は、引き続き、質的に厳しく量的に増えていくことと思われる。カルテ記載と施設基準については変わらず、負担が軽減されずに推移するものと予想されよう。
その他に付加すべきことと言えば、集団的個別指導が令和６年度は１５５０６件と前年度対比で約５０％増となったことである。診療報酬請求の質量共の引き締めが強化されていると見ざるをえない。
また、「訪問看護ステーションの指導実施状況の推移」として、令和６年度が個別指導２４件と前年度対比で２０％増となった。ただ、これはいくつかの「訪問看護ステーション」で発覚した不祥事という特殊事情によるものであろう。ここしばらくは、特殊事情が解決するまで、この増加傾向は続くものと思われる。