臨時 vol 88 「医療費削減政策を考える　第一回：正規雇用されない医師たち」

医療ガバナンス学会 (2009年4月18日 11:32)

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東京大学医科学研究所

先端医療社会コミュニケーションシステム社会連携研究部門

上昌広

※今回の記事は村上龍氏が主宰する Japan Mail MediaJMMで配信した文面を加筆

修正しました。

　平成１６年に導入された新臨床研修制度と、その見直し案（厚労省がパブリッ

クコメント募集中）について、総合医導入が医療費削減と二人三脚で進められて

きたことなど、その経緯や問題点について述べてきました（2月25日号・3月11日

号・3月25日号）。今回は、厚労省が様々な医療政策を打ち出す中で、一貫して

守ってきた医療費削減政策について考えてみましょう。この根源的な問題を解決

しない限り、日本の医療に未来はないと言っても過言ではありません。

【　医療費削減による医療者の雇用数不足　】

　我が国の医療費は、OECD２７カ国中２０位（対GDP比８．１％）と低位にあり

ます。医療費削減政策の結果、日本の病院の７３％（うち自治体病院の９１％）

は赤字となっていますから、当然、人件費を削るため、職員の雇用数も抑えられ

てきました。全国公私病院連盟と日本病院会の２００８年調査によれば、医業収

支の赤字は１００床当たり月約１２６１万円に上っています。

　病院で働く職種には、医師、看護師、薬剤師、放射線技師、臨床検査技師、衛

生検査技師、栄養士、社会福祉士など、厚労省の統計に挙がっているだけでも約

１６種類あります。もちろん事務職員も必要です。実際、日本の病院で働く職員

１６７万人のうち医師は１０．７％に過ぎず、看護師３３．９％、看護業務補助

者１１．９％、事務職員９．２％となっています。

　昨年、政府は方針を転換し、医師養成数を増やすことになりましたが、コメディ

カルに関しては未解決です。実はコメディカルの置かれた状況は医師とは全くこ

となります。養成数は十分ですが、雇用数が足りないのです。

　例えば、看護師の国家試験合格者数は毎年約４．６万人であるのに対し、病院

に勤務する看護師数は、ピークの２５～２９才においても１才あたり２．７万人

しかいません。また、病院に就職した新卒看護師のおよそ１１人に１人が１年以

内に退職（離職率９．３％）します。

　薬剤師の国家試験合格者数は毎年約８千人ですが、病院薬剤師はピークの３０～

３９才でも１才あたり約１，３００人しかいません。厚労省の検討会で、薬剤師

の卒業生にとって病院に入れるチャンスは大変難関と指摘されているように、病

院の採用数が限定されているのです。他にも、看護業務補助者や事務職員等、資

格のない職員も大勢必要です。

　これらすべての職種の病院従事者数を合計すると、１００床あたり、日本は１

０１人に対して、イギリス７４０人、アメリカ５０４人、イタリア３０７人、ド

イツ２０４人です。同様に、１００床あたり看護師数は、日本は３４人ですが、

イギリス２００人、アメリカ１４１人、イタリア１３６人、ドイツ７５人です

（OECD Health Data 2007）。日米の同程度の規模の病院を見ても、日本の病院

の人手不足は明らかです。愛知県がんセンター（４７３床）とMD Anderson がん

センター（米国、４５６床）の１００床あたり職員数は、それぞれ１８６人、３，

１２５人と、実に１７倍の違いがあります。

　これほど人手不足の状況にありながら、日本は世界最高水準の医療を提供して

いるのですから（WHO Health Report 2000ではっきりと述べられています）、医

療現場から過重労働の悲鳴が上がるのは当然です。すなわち、現在の「医師不足」

問題は、医師の問題だけでなく、医師以外のコメディカル雇用数の不足という問

題なのです。

　病院の人手不足による労働負担はすべての職種にかかりますが、特に、無制限

に働く状況に置かれた医師の勤務時間は長く、週平均７０．３時間（厚労省デー

タ）に上ります。一方、ヨーロッパ諸国の医師の勤務時間は、週平均約４０～５

０時間です（OECD Health Working Papers）。

　日本の医療現場では、医師以外の職種ではなんとか時間制や交代勤務制になっ

ていますが、医師では交代勤務制が未だに実現されず、労働組合も存在せず、入

院患者を受け持てば24時間365日働かざるを得ないため、結果として医師が最も

安い労働力となっています。１時間当たり単価は、研修医を終えた大学病院の医

員で１，４４９円、医学部教授で１，６９０円ですが、医学部以外の大学教授で

は４，５６６円という報告もあります。

　勤務時間だけならば、他にも長時間働く職業はあるかもしれません。しかし、

患者の生命に直結する判断を分刻みに要求される医師が、ほとんど睡眠もとれな

い状態で働いていることは、患者の安全性にマイナス影響があると言わざるを得

ません。２４時間覚醒時にはアルコール血中濃度０．１０％と同程度の注意力し

かないことが、イギリスの科学誌Natureに報告されています（アングロサクソン

の凄いところは、医療安全が問題になると基礎科学からも同調して研究成果がで

てくることです）。これは、ビール大瓶2本飲酒後のほろ酔い～酩酊初期にあた

り、手の動きが活発になる、理性が失われる、脈が速くなるなどの状態で、運転

すると交通事故の可能性は６～７倍という状態です。

　産婦人科では平均月４～６回の当直をしており、そのたびに徹夜で、翌日も通

常勤務をしています。このような当直明けの医師たちは、ほろ酔い～酩酊同然の

状態で手術などの診療に当たっています。皆さんは、徹夜明けで３６時間連続勤

務している医師に、手術してほしいと思いますか？

【　医療費削減によって正規雇用されない医師たち　】

　大学医学部６年を卒業した医師のうち、正規職員（常勤職）ポストに就けるの

は、わずか４０％に過ぎません（厚労省調査）。それも卒後２年間の契約ですか

ら、３年目には解雇され、どの病院に就職するか、常勤職につけるか否か、全く

予測ができず、若い医師たちは不安にさらされています。これでは普通の人生設

計などできず、将来の夢も持てないのも無理はありません。医師は、特に２０～

３０歳代のうちは、数か月から２～３年で勤務先病院を転々とするので、退職金

も年金も生涯賃金も考えられない状態にあります。

　その最たるものが、厚労省が決めた新臨床研修制度における、１ヶ月ずつ異な

る診療科（又は異なる病院）を回る「スーパーローテート」と言えるかもしれま

せん。当の厚労官僚が、財団を新設し、天下りを繰り返して、退職金や生涯賃金

を増やしているのとは対照的です。

　例えば、私が勤務した経験がある国立がんセンター（厚労省直轄です）では、

レジデントと呼ばれる２０歳代終盤から３０歳代の医師たちが主戦力として働い

ていました。しかし、彼らは非常勤で、ボーナスも身分保障もなく、１日６時間

の日雇いです。１ヶ月分の給与は、２０万円前後です。年末年始など休日の多い

月は彼らの収入は減りますが、実際に正月も休みなく２４時間病棟を支え、当直

もこなしています。ちなみに、労働時間を6時間としているのは、それ以上にす

ると旧労働省サイドから常勤扱いを求められるからだそうです。

　さらに、国立がんセンターでは、雇用関係がないために身分も収入もない「研

修生」と呼ばれる医師が働いています。彼らは無給です。

　前述のとおり医師の交代制は実現していないため、深夜の帰宅、深夜の呼び出

しなど緊急対応もしなければなりませんし、病院からタクシー代など支給されま

せんので、必然的に病院から徒歩圏内に住まざるを得ません。そのため東京の一

等地にある国立がんセンターで診療するということは、家賃の高い一等地に住む

ことを意味します。月収２０万円あるいはゼロでは生活できませんから、休日・

夜間は地方の病院へ行くなどして当直をこなし、生活費を稼がなければならなり

ません。こうして休みの全くない生活をしています。毎年のように、家族を養え

ないという理由で辞めていく医師がいます。

　このように、厚労省の長年にわたる医療費削減政策によって、医師の正規雇用

ポストは制限されてきました。医師は、社会的身分も保障もないまま、自らの生

活の心配をしながら、タダ働き同然で医療を支えるのが当然とされてきたのです。

【　医療費・教育費削減によって大学病院でも・・・　】

　大学病院の医師たちの立場は、目を覆うものがあります。厚労省調査によると、

全国の大学病院には、臨床系の教官又は教員２２，３０４人に対し、それ以外の

従事者、つまり正規雇用ポストについていない医師が、ほぼ同数の２２，３８４

人います。この正規雇用されない医師の割合を年齢階級別にみると、２５～２９

歳で９３％、３０～３４歳で７６％、３５～３９歳で３７％となっています。さ

らに、大学病院と雇用関係がないにも関わらず診療に従事している医師は、文科

省調査によると少なくとも５，７４４人います（ソネットエムスリーより）。

　臨床研修制度が導入された平成１６年以前は、当たり前のように医師は「大学

にたくさんいる」と考えられ、実際に日本のほとんどの病院は医師の供給源とし

て大学を頼りにしてきました。ところが、「大学にたくさんいる」医師たちの多

くは、常勤職に就けず、社会保障を得られない、あるいは、非常勤ポストさえな

い、身分のない医師たちなのです。

　医療費と同様に、対GDP比の教育費も、日本はOECD３０カ国中２６位と低位に

あります。特に国立大学は、平成１６年、新臨床研修制度導入と同時に独立行政

法人となったときに文部省から負わされた借金が、１兆円を超えます。その後も

毎年、運営費交付金は約１５％ずつ減らされています。

　大学医学部の教員数は昭和31年以来、文部省（当時）の大学設置基準により

「収容定員７２０人までの場合の専任教員数」１４０人と決められています。そ

して現在に至るまで、教員ポストは増えていないのです。このため、大学では非

正規雇用の医師ばかりが増加しています。これで良い医師を育てることができる

でしょうか？

　さらに、この４月から医学部入学定員が６９３人増えましたが、文部官僚が教

員数や教育費を増やすことはなく、大学病院の現場から上がる悲鳴は、ますます

大きくなりそうです。

【　医師不足対策には医療費増・教育費増・ドクターフィー導入が不可欠　】

　日本の大学医学部の教員数は、極めて少ないことが知られています。例えば、

米国ハーバード医学校の常勤教員数は８，０７４人、医学生（４学年）は７２８

人ですが、東大医学部の常勤教員数は２３５人、医学生（４学年）は４３５人で

す。医学生一人あたりの教員数は、ハーバードでは１１．１人、東大では０．５

人です。この教員の少なさは、既に述べてきたとおり、医療費・教育費の削減の

ために、人件費を削減してきた結果と言えるでしょう。

　米国では、なぜこんなに多くの医師が大学教員として働いているのでしょうか。

実は、ほとんどの医師は開業医です。開業医が、自分たちの診療所での診療と同

時に、一般病院・大学病院での診療や教育を担っているのです。これは、一般病

院・大学病院で働いた分の報酬が、きちんと開業医にも支払われるから実現可能

なことです。

　ところが日本の医療費は、ドクターフィーとホスピタルフィーが分離されてお

らず、ホスピタルフィーのみで構成されています。厚労省が定めている診療報酬

の現行制度では、医療費はすべて医療機関に対して支払われます。医療機関から、

医師を含むすべての職員の給与や必要な医薬品・物品購入、機器メンテナンス等

の経費が支払われるのです。こうして、開業して病院との雇用関係がなくなった

医師たちには、もし病院で働いたとしても報酬を支払わない、つまり、開業医に

は病院での診療や教育は担わせないというのが、厚労省の方針と言えます。

　ちなみに、現場からの意見を反映して、舛添厚生労働大臣の主導で行われた

「「安心と希望の医療確保ビジョン」具体化に関する検討会」の報告書（平成２

０年９月）や「周産期医療と救急医療の確保と連携に関する懇談会」の報告書

（平成２１年３月）には、ドクターフィーについて明記されています。しかし、

厚労官僚は依然としてドクターフィーの準備を始めたという発表はありません。

　先般、医学部入学定員を６９３人増やすことが決まりましたが、焼け石に水と

いわざるを得ません。厚労省がドクターフィーの導入を拒み続け、９．５万人の

開業医を病院から切り離している限り、病院の医師不足が解消されることはあり

ません。現在、問題となっている「医師不足」は、開業医の不足というより、主

に病院の医師不足なのです。

　厚労省は新たに、病院と診療所の連携や、病院の夜間救急を開業医に手伝わせ

るなどの施策を進めようとしていますが、開業医にタダ同然で病院に働きに来さ

せるという発想からして、絵に描いた餅に終わるでしょう。

【　診療報酬引き下げによる雇用削減　】

　医療機関にとって唯一の収入源である医療費は、厚労省が値段（診療報酬点数）

を決め、３３兆円の配分を決めています（この意味で医療は完全な「戦時下統制

経済」です）。

　この医療の値段をほぼ２年に１度削減することによって、医療費削減政策が貫

かれてきました。２００２年の改定では、マイナス２．７％という大幅な削減が

行われ、結果、全国の病院で２．７万人の雇用削減となりました。問題なのは、

事務職員や看護業務補助者など資格を持たない職員の雇用が４．８万人減少し

（看護師などの雇用数を増やしたためネットでは2．7万人の減少です）、その後

も減少の一途をたどっていることです。資格を持たない職員が減少すれば、資格

がなくてもできる業務を残された医師や看護師が担うことになるのは当然です。

　これに対し２００７年１２月２８日、厚労省は「医師及び医療関係職と事務職

員等との間等での役割分担の推進について」という医政局長通知で、「病院に勤

務する若年・中堅層の医師を中心に極めて厳しい勤務環境に置かれているが、そ

の要因の一つとして、医師でなくても対応可能な業務までも医師が行っている現

状がある」として、関係職種間で適切に役割分担を図るようにと通達しました。

この通達を聞いた現場は、「分担したくてもできる人がいないから厳しい勤務環

境になっているのに、一体誰に分担しろというのか」という諦めにも似た無気力

感を持ちました。むしろ、厚労省の矛盾する方針の辻褄合わせのために、現場に

不可能を要求しているのではないかとさえ思えてきます。

　この問題を解決するためには、医師に限らず、すべての病院職員の雇用を増や

す必要があります。

【　医療費削減によって権限拡大する厚労官僚　】

　なぜ厚労省は、こうまで頑なに医療費削減政策にこだわるのでしょうか。

　昭和５８年に保険局長だった吉村仁氏が「医療費亡国論」を発表した当時は、

経済成長が頭打ちとなり、それまで１０～２０％（最大３６．２％）を維持して

きた国民所得の対前年比が、昭和５４年に６．１％、昭和５７年に３．８％と落

ち込んでいました。ですから、医療費の伸びも抑えなければならないと考えたの

は、世界の潮流でしたし、妥当な判断でした。問題は、その後、医療の進歩によ

る業務量増加や国民の価値観の変化、患者のニーズの変化など、時代は変わった

にも関わらず、政府が医療費削減の方針を一貫して続けてきたことです。

　医療費を削減した結果、医療崩壊が進み、現場から悲鳴が上がれば、厚労省は

その「対策」と称して補助金や基金を新たに設立します。医療費そのものである

診療報酬点数は削減し続けたままです。このような方法を多用すれば、官僚が焼

け太るだけで、医療現場は益々荒廃します。

　それは、患者を診療することの対価として得られる医療費（診療報酬）と違っ

て、これらの補助金や基金からお金を受け取るためには、本来の患者の診療には

不要なはずの書類作業や、細部にわたる厚労官僚の規制をすべてクリアしなけれ

ばならないからです。時には、病棟とは「かくあるべし」という厚労官僚の机上

の理想を押しつけられて、壁やドアをつくるなど、病院の改装工事までしなけれ

ばならなかったケースまで聞かれます。患者の診療には不要であり、どんなにく

だらないと思っても、医療費を削減されて赤字だらけの病院が生き残るためには、

患者のニーズに従うのではなく、厚労省の指示に従わなければならないのです。

　これを厚労官僚の側から見ると、全く違った見え方になります。医療費を削減

すればするほど、現場は何も文句を言わずに自分たちが決める制度に従ってくれ

るからです。こうして厚労官僚は、医療費を削減することによって、医療機関を

支配する自らの権限を強化してきたとみなすことも可能です。

　例えば、新臨床研修制度が導入されたときも、この制度に伴う補助金を得るた

めに、病院は黙って従うしかありませんでした。厚労省の方針が間違っていると

現場の医師たちが考え、「こんなもの蹴ってしまえ」と言っても、経営陣の判断

で、補助金を得るために厚労省に従ったのです。

　また、今年４月１日、厚労省は「産科医療確保事業」という新たな補助金の通

達を出しました。これは、「人手不足によって過重勤務を強いられている医師に、

せめて時間外勤務手当を」という現場からの要望に応えて、舛添大臣が昨年から

「医師に手当てを」という方針を貫いてきたのを受けたものでした。が、大臣の

指示に対して、１年に及ぶ予算折衝の末に厚労官僚が示したものは、診療報酬と

いう医療費本体ではなく、この補助金でした。

　しかも、この「産科医療確保事業」では、現場が要望してきた「時間外」の分

娩に関わる「すべての診療科医師」への手当という方針を無視して、全く違うも

のになっています。「すべての分娩」の「産科医のみ」を対象とし（麻酔科医や

小児科医は除く）、その代わりに、「分娩費用が５０万円未満」の病院と決めた

ため、高度医療を担う多くの病院には還元されないことになりました（ソネット

エムスリー「4/2号　医師個人への「分娩手当」は絵に描いた餅？」）。

　また、翌４月２日には、政府・与党が深刻な医師不足に対応するため、「地域

医療再生計画」を策定し、１兆円規模の基金を創設すると報じられました（共同

通信）。これによって、現場にとってはいったい何が解決するのでしょうか？

現場が最も困窮しているのは人手不足ですが、果たして病院の雇用人数は増える

でしょうか？何も具体的な議論はありません。「医療費削減政策を貫き、基金を

新設して天下りポストを増やす」という、官僚が描いた絵に与党が従った政策で

あるかように見えます。

　これまで厚労省が貫いてきた理屈は、「給与は雇用関係にある医療機関が払う

べきものであり、国が払うべきではない」といったものでした。それがために、

これまでの補助金による政策では病院の雇用は増えなかったのです。厚労官僚は、

基金であっても同じ理屈を繰り返すことでしょう。

　最後に、去る２月３日、厚労省の「周産期医療と救急医療の確保と連携に関す

る懇談会」で、現場の医師たちから、渡辺厚生労働副大臣が集中砲火を浴びた場

面を少しご紹介します。診療報酬（医療費本体）を削減され、補助金ができても

人件費に「使えない」ため、現場がいかに困窮しているか、おわかりいただける

でしょう。

●医師ら：「我々の唯一の血と肉である診療報酬が段々とこうなってしまったか

ら、救急もすっかり疲弊している」「（補助金についても）結局は国が何分の１

か出して、残りは都道府県と事業主が負担するという形では、お医者さんのフィー

なんて絵に描いたモチだ。」「もう一度確認する。人件費は柔軟に使えるのか。」

「使えるようにしていただきたい。往々にして現在の医師に対するインセンティ

ブでなく、他の人を雇いなさいという指示が来る。しかも雇うような医師がいれ

ばいいけどいない。」「ちょうど、衆議院議員がいる。これでお金回るとお思い

ですか。事業者で手当てなんて払えないのがいっぱいいる。だから皆疲弊してい

る」

●渡辺副大臣：「医師がいなければ雇えないというのと類似のもので、来てくれ

る人がいなければ、この予算も使いようはないのかもしれないが」「無理してで

もやるという所を支援しようということ」

●医師ら：「どこも心はある。でも出す金がない。そういうのが分かったうえで

の、この予算を読むと、なんだ嘘じゃんとなる」「現場のどこから金を持ってく

るのか、みんな赤字なのに。実現可能性がない。こういう制度をずっと国家がやっ

てきた。国の仕組みがおかしいんではないのか。社会保障が大切だというのなら、

国がしっかりやりなさい。大臣も現場から声をあげてくれということで、この委

員会をやっているのだから、そこを提言したらよいではないか」

●渡辺副大臣：「提言の方は大臣がやっていたので中身まで承知してないが、先

生のおっしゃったことは非常に重要だと思う。ただ財政的に厳しい中で、少しで

も、一歩でも踏み出して何とかしようということで、今までより踏み込んだ形で、

もしやっていただけるなら直接助成するということにした。何とか県の方にも協

力を求めていきたいし、それをやっても改善しないのなら改めて別の方策を探り

たい」

●医師ら：「財政が厳しいという前提が崩れないなら、この話はできない。これ

からの日本をどういう国にするつもりなのか。財源をつくるのが政治家の仕事で

はないのか」

●渡辺副大臣：「今回は厚労省も何とか工面した」

●医師ら：「それでいこうと言えないのか。何のために議員をやっているのか」

「外口局長は法律に従わないといけないんだから、本当にそういう法律があるの

か知らないけれど、ルールなら仕方ない。しかし政治家の仕事は法律を作ること

のはず。先生方ならできるはずではないか」

　医療問題が政治テーマとなって、既に３～４年経ちました。しかし依然として、

病院の雇用者数を増やすという希望は見えてきてはいません。

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