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臨時 vol 90 「プロの医者を育てるには——」

医療ガバナンス学会 (2009年4月21日 11:38)


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        ▽ 医学部教育と卒後教育を考える ▽
               エーザイ・ボストン研究所顧問
               元順天堂大・元東京女子医大教授 押味和夫

 お蔭様で、海外に住んでいる者でも「MRIC医療メルマガ通信」を通して、日本
の医療事情を知ることが出来ます。医療崩壊が深刻とのことですが、大きな問題
の1つに、どうしたら優れた医者を育てることが出来るか、があると思います。
1年前まで日本の大学で医学生・若手医師の教育に関わってきた者として、これ
までの経験を踏まえて私なりの考えを述べさせていただきます。
 その前に、簡単な自己紹介を。東大卒業後1年して米国ニュージャージー医科
大学で内科インターン、次にケンタッキー州のルイビル大学で内科レジデントを
経験し、その後は自治医大でアレルギー膠原病学、東京女子医大・順天堂大で血
液学を専攻しました。1年前に定年まで2年を残してボストン郊外にあるエーザ
イの研究所に移り、抗がん剤の開発に携わっております。
 医学部教育と卒後教育を通して目指す目標は名医です。良医ではありません。
どうせ目指すなら名医です。ただし、名医というと徳が伴いますので、徳のない
道半ばの私に名医となる方法を教えることは不可能ですので、「プロの医者」と
いうタイトルにしました。主にプロの内科医を育てる方法についての提案です。
 最初は医学部教育についてです。私は毎年、教養の2年生に1枠だけ授業する
機会がありました。そこで強調したことは、1)英語を勉強しなさい、2)分子生物
学を勉強しなさい、の2つでした。英語といっても文学書を読めるようになると
いうことではありません。学生時代から医学用語をこつこつと習って欲しい、英
語の教科書を読めるぐらいになって欲しいということです。昔、学生時代に、元
東北大総長で当時がん研の院長をしておられた黒川利雄先生に言われました。
「押味君、英語を勉強しなさい、アメリカ医学はあと100年続くよ」。40数
年前の話ですが、世界の医学教育を視察してこられた黒川先生の予見は確かでし
た。医学の情報は英語で入ってきます。病名とか症状などの英語が分かれば、英
語の教科書を読むことは容易です。医学書の文法は難しくありません。難しくす
ると誤解が生じますから、簡単な文章の方が間違いなく事実を伝えることが出来
るのです。中学生程度の文法でいいので、あとは専門用語を徐々にマスターする
ことです。大学に残っても開業しても一生勉強ですから、いずれは英語の論文を
読める程度の力は必要です。国家試験の問題を2割ほど英語で出すのがいいので
はないでしょうか。
 分子生物学が重要なのは当然です。若いころ研究を始めるに当たって、当時の
国立がんセンター総長の杉村隆先生に、その心構えをうかがいに行きました。日
本語の論文は書くな、夜10時前には帰るなと言われました(すぐに2つとも破っ
てしまい、その後杉村先生に顔を合わせることが出来ません)。何を研究したい
のかと聞かれましたので、免疫を学んでがんの治療を研究したいですと答えまし
た。そしたら先生は、免疫の人たちは必須アミノ酸の構造式も書けないんだ、呆
れてしまう、と強い口調で不満を述べられました。今では、分子レベルで疾患の
原因が急速に解明されてきています。慢性骨髄性白血病の遺伝子異常が明らかに
なって、その異常を抑える分子標的療法が画期的な成功を収めています。たとえ
卒業後に内科以外を専攻する人でも、学生時代に分子生物学をしっかり学ぶこと
は必須と思います。私は今でも分子生物学では大変苦労していて、もっと若いと
きに勉強すればよかったのにと、反省ばかりです。
 次は6年生の教育についてです。私が研修した当時、米国では日本の6年生に
当たる4年生は、授業料を払ってインターンと同じく3~4日に1度当直をして、
インターンと交互に、入院してくる患者を受け持ちました。レジデント1人、イ
ンターン1人、学生2人がチームを組んで当直しました。そしたら1晩に6~7
人の急患が入院してきました。これが最も多かった記録ですが、レジデントの私
は患者全員を診ねばならず必死でしたが、学生だって必死でした。確か2人がそ
の夜のうちに亡くなったと思います。この当直システムは病院により若干違いま
すし今でも同じようにやってるかさえわかりませんが、私がレジデントをしてい
たときはそうでした。ところが日本では6年生になると、学生は病室から消えて
しまうのです。何をしているのかというと、国家試験のための自習か授業です。
でも、図書館でいくら教科書を読んでも、すぐに忘れてしまうでしょう。授業だっ
て似たようなものです。病院にはたくさん患者がいるのですから、患者さんを教
材にしない手はないです。目の前に教科書があるのです(患者さんには大変失礼
な言い方ですが)。患者を通して学ぶ生きた医学は、いつまでも残ります。この
6年生の教育で、米国と日本の学生に大きな差が出来てしまうのです。このよう
な制度を実現するには時間がかかるかもしれませんが、不可能ではありません。
国家試験も変える必要があります。国試はcommon disease, たとえ稀でも診断が
つかないと死んでしまうようなfatal diseaseに出題を絞るのです。血液内科な
ら後者の典型例はTTPという病気です。問題も、実習で学んだことを中心に作
成する。医学教育は一生自ら学び続けることが出来るプロの技術者を育てるのが
目標ですから。
 私が以前、5年生の学生のために書いた血液内科の病棟実習(BSL)の心構
えを引用します。
 「内科学の一連の臨床実習のなかで、とくに血液疾患の診断方法と治療につい
て、基本的な知識、技法、考え方を身につけることを目標とする。この目標を達
成するには、指導医とともに出来るだけ長い時間患者さんに接し、注意深く患者
さんの訴えを聞き、注意深く診察し、検査データを見て、その結果どのような診
断が考えられ、そしてどのような治療法がいいのかを、指導医とともに深く考察
することが大切である。
 米国の学生は5年生(実際は3年生だが)のときのBSLでは日本の学生と同
じような実習を行うが、6年生になると研修医と同じく3~4日に一度当直して
入院患者を診察し治療するという研修医に近い医療行為を行っている。ところが
日本の学生は6年生になると、国家試験対策のために病棟などで患者を診るとい
う行為はほとんど行わなくなり、授業と自習に専念するようになる。この違い
(あるいはこのような制度を作った基本理念の違い)が、米国と日本の臨床医学
のレベルの違いを生んでいる。したがって、5年生のBSL時には、彼らに負け
ないようにできるだけ真剣に患者さんに接し、臨床医学の真髄を学びとるよう努
力することを要求する。」
 次に卒後初期研修についてです。鉄は熱いうちに打て、卒後研修もそうです。
若いときに厳しい訓練を受けて、体で覚えるのです。内科医を目指す者にとって
必要なのは、救急医療と内科全般です。日本では離島でもない限り周囲数十マイ
ルに医者がいないなどということはありませんから、何もアメリカの真似をして
臨床全体を学ぶ必要はないでしょう。自分の専門でなければ、近くの先生に送れ
ばいいのです。ただし、急変したときは自分で処置しないと間に合いません。急
変時の鑑別診断と治療法は卒後研修で最も重要です。慢性疾患は勉強してじっく
り治療すればいいのですから。前にこんなことが起こりました。月に1度しかな
い研修医の当直で、研修医が見当たらないのです。探したところ、自宅へ帰って
ました。起こされたことがないので、つい帰ってしまったと・・月に1度の当直
という制度も笑い話ですけど。若いときは体を張って覚えるのです。過労死する
かもしれないほどの体力の勝負も必要なのです。
 では、過労死を避ける方法は?
 米国のインターン・レジデントは、当直の日は寝れません。翌日も夕方まで働
いて、帰宅後は死んだようになって寝ます。しかしその翌日は夕方に帰って、夏
でしたらサマータイムなので夜の9時~10時まで外で遊べます。一見、不規則
そうに見えても、規則正しく暮らしています。何故そうできるのでしょうか。主
治医が患者と心中するまで付き合うことをしないからです。夜は完全に当直医に
任せます。患者さんが亡くなっても主治医は病院に行きません。患者の家族もこ
のやり方で納得してます。これが、医師を長持ちさせる方法です。以前、私ども
の科でもこの方法を検討しましたが、到底不可能なのであきらめました。こうす
るには、国民のコンセンサスが前提です。でも、コンセンサスを作るのは、そう
難しいことではないと思います。救急室当番も救急専門医だけに任せてはだめで
す。これこそ最も重要な教育ですから、ここを中心に研修させるのです。こうす
れば、忙しすぎて救急室から専門医が逃げ出すこともなくなるでしょう。
 ここまで書いてきたことは私が米国で研修した40年近く前のことが中心になっ
ています。現在の米国の医学教育は大きく変わっているかもしれませんので、こ
の点を詳しく調べた上で、もう一度徹底的に見直す必要があると思います。
 最後に大学での若手医師の育成です。大学病院の若手医師は、以前は8・8・
8の時間配分で1日を区切って行動することが可能でした。8時間は自分の命を
維持するための時間、次の8時間は患者を診る時間、残りの8時間は研究です。
ところが、患者・家族への病状説明がていねいに行われるようになるにつれて、
診療の時間がどんどん増えてしまいました。そのため研究用の8時間が大幅に少
なくなったのです。これも医師不足の一種です。こうなると大学で研究レベルを
維持するには、医師の数を増やすしかありません。血液内科の医師も倍にするし
か方法はないようです。名案は浮かびません。しばらくは、研究レベルの低下は
避けられないでしょう。大学の使命は、教育と研究です。その研究のレベルが下
がるのは大きな問題です。

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