令和７年６月２２日に会期が終了した第２１７回国会(通常国会)では、内閣提出の「医療法等の一部を改正する法律案」は成立することがなく、秋の臨時国会に先送りとなった 。その医療法等の改正法案では、「地域医療構想の見直し」「医師の偏在是正に向けた総合的な対策」などといった重要な項目が含まれている。「医療ＤＸの推進」もその重要な柱の一つであり、社会保険診療報酬支払基金が医療ＤＸの運営に係る母体になるらしい。名称を「医療情報基盤・診療報酬審査支払機構」と改め、従来からの審査支払に加えて、医療ＤＸ推進計画を担当することとなろう。
しかしながら、権限の強化をするとしたら、その前提として、従来からの「審査事務」に関する信頼回復がなされなければならない。「審査事務に関する信頼回復」を始めとする「審査の充実」がなされなければ、支払基金に重要な「医療ＤＸの推進」を担当させられないであろう。

２.コンプライアンス意識の徹底と組織風土の改革

支払基金では、レセプトを不適切な手段で審査していたなどの理由で、大量の職員が懲戒処分や文書注意を受けた。自動遷移ツール事案と称されるが、支払基金において「レセプト画面の自動遷移ツールを作成または使用した関係職員が処分された」らしい(今和７年１月３１日付け福岡資磨厚生労働大臣の記者会見より)。
そこで、支払基金としては、「令和７事業年度事業計画」において、「コンプライアンス意識の向上に向けて、今回の事案や過去に問題のあった事例等を具体的に反映したケーススタディを活用して、保険者等の関係者から信頼を得ることの重要性や、『悪い情報ほど速やかに報告する』という意識が浸透するよう、全ての職員に対し研修を階層別に実施する」こととし、かつ、「自動遷移ツール事案の反省とこれまでの取組を改善するため、中核審査事務センター等において、今回の事案がなぜ把握できなかったのか、 組織風土改革委員会において検討し、その結果を踏まえ、 真に職員の抱える課題や悩みを汲み取ることができるよう、改善を検討する」ことともしている。
しかるに、まだ当時のコンプライアンスの不十分さが未解決・未改善のままに残っている事例もあるらしい 。他の残された事例も、直ちに解決し改善しなければならないところであろう。

３.告示に反するコンタクトレンズ検査料・初再診料の取扱い

診療報酬の告示「Ｄ２８２－３コンタクトレンズ検査料」には、
「１　コンタクトレンズ検査料１　２００点
２　コンタクトレンズ検査料２　１８０点
３　コンタクトレンズ検査料３　　５６点
４　コンタクトレンズ検査料４　　５０点」

と定められ、その告示の「注１」には、「別に厚生労働大臣が定める施設基準に適合しているものとして地方厚生局長等に届け出た保険医療機関において、コンタクトレンズの装用を目的に受診した患者に対して眼科学的検査を行った場合は、コンタクトレンズ検査料１、２又は３を算定し、当該保険医療機関 以外の保険医療機関であって、別に厚生労働大臣が定める施設基準に適合しているものにおいて、コンタクトレンズの装用を目的に受診した患者に対して眼科学的検査を行った場合は、 コンタクトレンズ検査料４を算定する。」と定められている。
ところが、専ら「コンタクトレンズ装用」に着目した診療の場合には、その告示の「注３」に、「当該保険医療機関又は当該保険医療機関と特別の関係にある保険医療機関において過去にコンタクトレンズの装用を目的に受診したことのある患者について、当該検査料を算定した場合は、Ａ０００初診料は算定 せず、Ａ００１再診料又はＡ００２外来診療料を算定する。」と明記され、「初診料」は算定できなくなっていた。なお、「告示」には、法律と同等に権利を付与し義務を課することのできる「法規」としての強い効力がある。

そして、「注３」については、その告示の留意事項として、厚労省保険局医療課長発出の通知が出されていて、その(４)には「当該保険医療機関又は当該保険医療機関と特別の関係にある保険医療機関において過去にコンタクトレンズ検査料を算定した患者に対してコンタクトレンズ検査料を算定する場合は、Ａ０００初診料は算定せず、Ａ００１再診料又はＡ００２外来診療料を算定する」というように、告示の法解釈が明記されていた。

つまり、「過去にコンタクトレンズ検査料を算定した患者に対して」再び今回も「コンタクトレンズ検査料」を算定する場合は、「初診料」は算定できず、「再診料」等しか算定できない、ということなのである。専ら「コンタクトレンズ装用」に着目した診療に対して、余り診療報酬は算定したくはなく、「初診料」でなく、せいぜい「再診料」程度で済ませたいというのは、まさしくその通りであると思う。しかしながら、今回も「コンタクトレンズ検査料」を算定する場合は、専ら「再診料」とはしたが、今回は「コンタクトレンズ検査料」を算定しない場合には、たとえ「過去にコンタクトレンズ検査料」を算定した患者であっても、専ら「再診料」しか算定できないとはしなかった。
「初診料」 もあれば、「再診料」もあるとしたのである。これこそが法の定めであり、その法の落とし所が妥当であったかどうかはともかく、政策的な妥協の産物としての法の落とし所ではあった。
ところが、支払基金は独自の見解によって、「告示」に対して厚労省保険局医療課長「通知」とは異なる解釈を施し、勝手に運用していたのである。

４.審査支払のコンプライアンス強化の必要性

実は、支払基金のうち、東京・大阪といった大都市部においてだけは、「過去にコンタクトレンズ検査料」を算定した患者であれば、今回は「コンタクトレンズ検査料」を算定しなくても絶対に「再診料」しか算定できない(つまり、「初診料」は算定できない)としたのであった。推測ではあるが、大都市部においては、実質的に専ら「コンタクトレンズ装用」の診療をしている医療機関に対して、初診料の請求を特にさせたくなかったのかも知れない。

ただ、支払基金がいくらそう思っても(または、正しいことだとは思っても)、国保連や大都市部以外の支払基金の担当者は、「告示」や「解釈通知」に明示的に反する独自解釈や運用まではしなかった。 コンプライアンス意識が強かったから、ぐっと堪えて、我慢したからであろう。

したがって、支払基金のうち、大都市部の担当者だけは、コンプライアンスに反する解釈・運用をしたのであったから、支払基金としては、その対応は誤りだったと直ちに認めて、改めるべきである。くれぐれも、話をそらして、「初再診料は、ケースバイケースで算定するだけなのだ」などと弁解して後講釈でごまかそうとするべきではあるまい。
自動遷移ツール事案の不祥事のために、「医療ＤＸの推進」の母体としての適格性に疑義が呈された現時点においては、支払基金は、大都市部における解釈・運用のコンプライアンス違反を直ちに認めて適切に改善し、秋の医療法改正の成立、そして、「医療情報基盤・診療報酬審査支払機構」への移行のための環境作りに励むべきである。支払基金は、今はまずは、残された未解決・未改善事案の解決・改善をし、審査支払いのコンプライアンスの強化に全力を挙げるべきであろう。