厚生労働省保険局医療課医療指導監査室が公表している「今和５年度における保険医療機関等の指導・監査等の実施状況について」によると、適時調査の実施件数と自主返還金額が激増している。令和５年度の実施件数は、２７４８件で、前年度対比で１９％増であった。さらには、返還金額は、約３２億円で、何と前年度対比で２９８％増(つまり、３００％増だから、４倍になったということ)にも達している。コロナ明けだから、ある程度は仕様がないし、コロナ前の令和元年度が約５０億円だったことを思えば、まだまだなのではあろう。しかし、と言うことは、さらに２０億円くらいは増えても不思議がない。
コロナで疲弊し、その後も、医療費抑制政策が続いて、さらに一層、経営が厳しくなっている病院(注・適時調査は医科の病院だけが対象)としては、三
重のダメージである。したがって、病院としては、適時調査への対応措置も、それ相応に強化していかなければならない。

２　ある私立総合病院の指定取消と返還額

令和５年度には、令和５年１２月２１日付けで関東信越厚生局が、ある私立総合病院の保険医療機関指定の取消処分を行うことを公表した。その発表によると、次のとおりである。
「指定取消年月日　令和６年３月１日

【行政処分に至った経緯】
情報提供により個別指導及び適時調査を実施したところ、これまで当該病院が行った一般病棟入院基本料１０対１の施設基準の届出について、実際には施設基準の要件を満たしていないにもかかわらず虚偽の内容を記載して届出していた疑義が生じ、 個別指導及び適時調査を中断した。
当該病院に対して、保存している看護職員の勤務表の提出を指示し、その内容を精査したところ、病棟では勤務していない看護職員が病棟に勤務したとして記載されている月があることが確認された。
以上のことから、一般病棟入院基本料１０対１の施設基準の虚偽の届出とそれに伴う不正請求を行っていた疑義が濃厚となったため個別指導を中止し、監査要綱の第３の２に該当するものとして平成３０年６月１３日から令和３年１２月１０日まで計１１日間の監査を実施した。

【行政処分の主な理由】
当該保険医療機関の監査を実施した結果、以下の事実を確認した。
請求できない一般病棟入院基本料１０対１の診療報酬を不正に請求していた。

【診療報酬の不正請求額】
監査で判明した不正件数、金額は次のとおり。
件　　　数　６，６０５件
不正請求額　１８１，５１６，９９０円
※なお、監査で判明した以外の分についても不正請求等があったものについては、監査の日から５年前まで遡り、保険者等へ返還させることとしている。 」

３　公表事例へのコメント

（１）「情報提供により…適時調査を実施した」とあるが、厚生局はその端緒として特に「情報提供」を重視している。
厚生労働省保険局医療課医療指導監査室が作成した「適時調査実施要領」（以下「実施要領」と略す。）でも、「調査実施に際しては、情報提供及び
届出又は報告等により疑義が生じた保険医療機関等を優先的に実施する
など対象保険医療機関の選定に考慮する。」（実施要領Ⅱ１（2）⑥）と明示している。

（２）「虚偽の内容を記載して届出していた疑義が生じ、 個別指導及び適時調査を中断した。」とあるが、この点も、明記されているとおりの運用だと言ってよい。
「個別指導又は監査への移行
調査において、虚偽の届出や届出内容と実態が相違し、不当又は不正が疑われる場合には、調査を中断又は中止し個別指導又は監査の対象とする。この場合、調査結果は通知しない。
なお、調査を中止するに際しては、地方厚生(支)局と協議する等、慎重に判断する。」（実施要領Ⅱ６（4））とあるとおりである。
監査要綱の第３の２でも、「監査対象となる保険医療機関等の選定基準」として、「診療報酬の請求に不正又は著しい不当があったことを疑うに足りる理由があるとき。」と定められている。

（３）「監査で判明した不正件数、金額」だけでも、「６６０５件」「約１億８０
００万円」にものぼり、相当な数と金額と言ってよい。しかも、監査が「平成３０年６月１３日から」始まっていることからして、監査対象はコロナ以前の平成３０年ころまでのものであったので、いわゆる新型コロナ特例の対象とはならなかったのである。(現在の適時調査の対象のものであれば、常に、新型コロナ特例に当たるかどうか、チェックしてみければならない。)

４　弁護士帯同の現状

適時調査に弁護士帯同しているのは、今のところ、全国的に筆者の法律事務所だけであるように思う。しかし、厚生労働省は、個別指導と全く同様に、適時調査への弁護士帯同を認めている。そこで、適時調査においても、もっと弁護士帯同が増えてもよいように思う。
筆者の法律事務所では、ここ１０年以上、平均すれば、年２病院以上の適時調査の相談、事前対策、帯同、自主返還交渉が続いている。帯同して、無事に終了という案件が多い。もちろん、今どき、弁護士を付けたから、後になって厚生局に報復されたとい うことも無さそうである。最近は見かけなくはなったけれども、かつては、余りにも柄が悪い指導医療官や事務官がいたらしい。ただ、それらの者は公務員として相応しくないので、いつの間にか辞めたり去ったりしていたという噂を聞くことはあった。
さて、自主返還額だけを例にとってみると、適時調査の一例としては、たとえば、次のようなことを経験している。

（１）私立総合病院
１０対１一般入院基本料・７２時間ルール違反
〈事案〉夜勤専従者に該当するか否かについて４週間単位で判断するか１か月単位で判断するかの問題。病院側は４週間単位で判断し、厚生局は１か月単位で判断して７２時間ルール違反としていたが、厚生局が従前のルール違反の認定を訂正。
〈当初の自主返還要求金額〉約１億８０００万円
〈交渉後の自主返還金額〉約２０万円
（２）私立総合病院
１０対１一般入院基本料・７２時間ルール違反
〈事案〉７２時間について遡って看護師を看護補助者とみなすことはできないのかという論点など
〈当初の自主返還要求金額〉約９０００万円
〈その後の自主返還金額〉時効消滅（但し、債務不履行につき）
（３）私立総合病院
１０対１一般入院基本料・７２時間ルール違反
〈事案〉７２時間ルール違反の局所１年間は証拠無し（違法収集証拠は排除）、その他に周辺部分
〈当初の自主返還要求金額〉約１億円
〈交渉後の自主返還金額〉約６０００万円
（４）私立精神科病院
精神療養病棟入院料
〈事案〉約２０年以上（本件適時調査の前年に実施された前回適時調査を含めて）、厚生局より、本件病院の精神療養病棟について精神療養病棟入院料に係る施設基準を満たしていない旨の指摘は受けていなかった。ところが、今回、突然、細かく指摘された。
〈当初の自主返還要求金額〉約３０００万円以上（施設基準に係る届出の本件適時調査当時に遡っての取下げ）
〈交渉後の自主返還金額〉０円（届出取下げは無し）
（５）公立総合病院
地域包括ケア病棟入院料
〈事案〉地域包括ケア病棟の施設基準を満たしていないので、急性期一般病棟として計算し直すようにと指摘
〈当初の自主返還要求金額〉約３０００万円（～１億円）
〈交渉後の自主返還金額〉０円

５　自主返還の交渉の方法

自主返還額が大幅に減額された例の一部を挙げたが、自主返還の交渉の仕方として、「高いから安くしろ！」というのでは全く通用しないし、「こんなに取られたら潰れる！」というのでも通用しない。適時調査の臨場での講評の直後から対策を立てて対応して、法論理的に筋を通して、弁護士が代理人として厚生局との間で穏当な交渉を開始するのである。
自主返還か否かの分かれ目は、改善事項にとどまるか、返還事項にされてしまうかに帰着しよう。単なる改善事項は、「届出・運用の内容に適正を欠く部分が認められるものの、施設基準の状態の維持には特に問題はないが改善の報告が必要なもの」と定義されていて、返還事項は、「届出・運用の内容に適正を欠く部分が認められ、施設基準を満たしていないものと判断されるもの」と定義されているが、分かりにくい。

良い悪いはともかく、現実には、「通達による行政」が通用してしまっていると言えよう。そこで、弁護士としては、「通知・事務連絡・疑義解釈に対して文理解釈、論理解釈、立法者意思解釈や目的論的解釈を試みて、主に拡大（拡張）解釈・限定（制限）解釈や類推解釈をしつつ、告示の幅の内側に落とすことが要領」とされるのである。