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臨時 vol 39 「医師の適性審査と自律処分制度を導入せよ」

医療ガバナンス学会 (2009年3月2日 09:43)


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   処罰だけで医療事故はなくならない

虎の門病院 泌尿器科 小松秀樹

※『中央公論』2009年3月号掲載


  厚生労働省は、医療版の事故調査委員会である「医療安全調査委員会設置法案
(仮称)」の大綱案を2008年、発表した。この大綱案では 事故の疑いがあるも
のを含む広範な死亡例の報告が義務付けられ、しかも、調査報告書が行政処分や
刑事処分に利用される。これに対し、現場の医師から、医療安全のための調査と
医師の処分は分離すべきだとする反対論が強まった1。医師の処分については、
議論の蓄積が少ない。広範な議論を行う必要がある。

私はかねてより、日本の医療再生のためには、医師の団体が医療の質保証に本
気で取り組むこと、特に、その一環として、医師の適性審査と自律処分制度を確
立することが必須の条件であると主張してきた2,3,4。

自律処分制度は、医師、研究者らが参加する医療の質・安全戦略研究会議(厚
生労働省の資金による)の主要なテーマの一つである。法制度については相当量
の情報が収集された。しかし、患者側にどのように評価されているのか、医師に
どのように評価されているのか、弊害を含めて医療にどのような影響を与えてい
るのかなどについては、これまで情報を得ようとしてこなかった。

私は、この会議で、具体的な制度の枠組みを提案した。日本の現状を出発点に
して、可能な限り立法措置を必要としない制度とした。従来の処分制度はそのま
ま存続させ、それに自律処分を加える形とした。

●国によって異なる自律処分制度

自律処分として、日本の多くの医師がイメージしているのは、イギリスの総合
医療評議会General Medical Council(GMC)であろう5,6イギリスでは、GMCが医
師の登録を担当しており、医師として活動するには、GMCに加入しなければなら
ない。GMCは医師の年会費で運営される。卒前、卒後教育、登録、医師の適性審
査と処分を責務としている。処分の目的は、患者保護とされる。医療従事者や患
者からの苦情を受けて、医師の適性審査を行う。その結果によって、戒告、免許
の制限、停止、取り消しなどの処分を科す。

医師の処分制度は、国によって大きく異なる。金沢大学の野村英樹氏は、医療
の質・安全戦略会議に提出した資料において、医師の質保証の制度設計を、規範
設定、医籍登録、調査、懲戒の役割分担から以下の4つに分類した。

1 単一の専門職組織
イギリスではGMCが担当。

2 複数の専門職組織
ニュージーランドではニュージーランド医療評議会が規範設定と登録、専門職
行動調査委員会が調査、医療専門職裁判所が懲戒を担当。

3 行政組織、専門職組織に分散
オランダでは教育機関が規範の設定、保健福祉スポーツ省専門職医療従事者中
央情報センターが免許・登録、苦情委員会が調査、医療懲戒臨床医会が設置する
懲罰審議会とオランダ医療監察局が懲戒を担当。

4 行政組織
ノルウェーでは中央政府による一括担当(国立医療法規監督署)。

制度はそれぞれの国で時々の状況に応じて、歴史的に形成される。ヨーロッパ
で統一されていないのは、どの国の制度にも利点、欠点があるからだろう。

●日本の現状を基礎にした適性審査と処分の提案

日本で自律処分制度を創設するとすれば、規範の立派さや整合性だけでなく、
適切に機能するか、制度設立の合意に達することが可能か、医療提供体制を損ね
ないかという観点からも議論しなければならない。

本稿を書くにあたって、小松試案「医師の適性審査と処分」を提示する。この
試案は議論を開始するためのものであり、最終案として提示するわけではない。
論点を明確にするために、意識的に、GMCの対極の案とした。処分は、権力の集
中を排するために、一元的ではなく、複数の制度と複数の主体が関わるようにし
た。欧米の制度の模倣ではなく、日本ですでに実施されている処分をそのまま活
かそうとした。病院における処分と保険審査を重視した。

病院における処分は勤務医が対象となる。病院では、表に出ない形で、相当数
の医師を実質的に処分している。双方納得ずくの処分はそのまま活かすべきであ
る。また、必要ならば、処分を適正に行うために、第三者による適性審査を処分
の前に実施すればよい。

日本では、保険診療が適切に行われているかどうか、都道府県ごとに、社会保
険事務所で審査している。この保険審査では、包括医療を除いて、日本で実施さ
れている大部分の診療内容がチェックされている。08年6月、作り置きの点滴で
腰痛患者が細菌感染のために死亡した事件が報道された7。点滴静注は経口摂取
ができなかったり、脱水になったりした患者のためのものである。あるいは、多
くの抗癌剤のように、投与経路が静脈内に限定され、投与に一定時間をかける必
要がある場合である。私には、腰痛の治療に点滴が必要とは思えない。保険審査
では診療機関ごとの治療行為が把握できるので、腰痛患者の大部分に点滴が実施
されていれば、簡単に気付く。この報道が真実だと仮定しての話だが、保険審査
を医師の適性審査につなげることで、この事件は防止できたはずである。

保険審査でこれまで処分の対象となってきたのは不正請求である。実際に実施
していない診療に対し医療費を請求するもので、金銭上の問題である。県の社会
保険事務局が処分を決定してきた。保険医登録取り消し処分を受けると、実質的
に医師として働けなくなる。

小松試案では、診療内容に問題があり注意をしても改善されないときは、保険
審査担当医師が、適性審査委員会に審査を求める。審査委員会は、医療に問題が
あると判断した場合、問題の程度によって、審査結果を公表する。不適切な診療
行為を制御することができるよう公表方法を工夫する。

保険医登録についての処分は慎重に行う必要がある。社会保険事務所が医療費
削減の道具として処分を濫用すれば、医療を荒廃させる。また、保険審査は私的
な制裁手段ともなりうるので、政治的対立や個人的対立がないことを確認して、
人権侵害が生じないよう注意しなければならない。

医道審議会による処分は、小松試案の適性審査とは切り離している。医道審議
会は厚労省医政局が事務局を担当し、事務局主導になっている。慈恵医大青戸病
院事件の報道の嵐の後、厚労省は、実質的に、刑事事件の判決を待たずに処分す
ることを医道審議会に指示し、医道審議会は抵抗することなくこれに従った。過
熱報道で安易に基本方針を変更するとなると、処分機関としての信頼性、安定性
を欠く。医道審議会に大きな役割を与えることは危険を伴う。従来どおり刑事裁
判の判断を踏襲する形で、処分を行うにとどめるべきである。しかも、福島県立
大野病院事件で、医療に対する刑事処罰の考え方が揺れ動いている。刑事司法が
落ち着く前に、医道審議会の役割を変更しないほうがよい。

試案の最大の論点は、適性審査を通しての医師免許の取り消しなど重い処分が
ないことであろう。規範として立派にみえるものにするためには、明確な排除の
規定が欲しくなる。医道審議会を専門職団体が取り仕切る、あるいは、医道審議
会を廃止して、新しい強力な自律処分制度で、医師の排除処分を整備するのも一
つの案である。ただし、大きな制度改革が必要であり、結果として新たな権力を
生む。うまくいかなかったときの弊害も大きい。

08年10月19日、東京で、前英国医師会会長ブライアン・ジャーマン卿が、専門
職の質保証について講演をした。この講演スライドの翻訳と専門雑誌の記事から
うかがえるイギリス医療の状況を通じて、GMCの処分制度が、イギリス医療崩壊
の一因になっている可能性が高いと思うに至った。

試案では制度改革を小さくすること、軽い処分を中心にすることを念頭におい
た。小さい制度にはそれなりの利点がある。制度を創設しやすく、変更もしやす
い。また、処分として重いものを中心におくと、手続きがそれに引きずられて重
いものになる。また、処分の重さのために、必要な処分が避けられることになり
かねない。

適性審査対象の中核をどこに想定すると、医療の改善幅が大きくなり、弊害が
小さくなるかを考える必要がある。いずれにしても、適性審査は復讐ではなく、
医療の質を保って患者を守ることが目的である。被害のない事例も処分の対象と
なる。戒告‐再教育と処分の公表を組み合わせるだけで相当な効果が得られよう

医道審議会はそのまま残る。医師免許の取り消しは、医道審議会で実施すれば
よい。免許取り消しは医師にとって極刑である。この重さには、刑事裁判の重い
手続きがふさわしい。

●実現に向けて

自律処分制度を創設するには、自律を担う団体が必要である。現在の日本医師
会は、開業医の利益を主張する団体とみなされている。日本医師会が自律処分の
担い手となることを勤務医が受け入れるとは思えない。逆に、学会の連合体が適
性審査を担うとすれば、開業医が受け入れるとは思えない。適性審査には、理性
に裏打ちされた自立した個人の判断が必要になる。しかし、学会や大学では、と
きに、実体を伴わない規範が一人歩きする。医療裁判を混乱させている一因は、
医療現場の実情から乖離した鑑定にあるが、その多くは大学教授によるものであ
る。地に足のついた判断という点では、学会よりむしろ医師会が優れている。

幸い、公益法人制度改革三法が08年12月1日に施行された。公益法人は不特定
多数の利益の増進のために活動しなければならない。日本医師会の従来の活動は、
不特定多数の利益の増進のためだったとは言い難いと考える。それでも、日本医
師会はこれまでの組織形態と活動を継続するという意思を明らかにしている8,9。
日本医師連盟は日本医師会のいわゆる「政治部門」であり、特定政党に献金を続
けてきた。08年12月時点で、役員は日本医師会と完全に一致している。日本医師
連盟が、総選挙で自民党を支持することを発表した08年9月18日の記者会見は、
日本医師会館で行われた10。日本医師会常任理事の文章11によると、役員数につ
いての三法の要求を表面上満たした上で、日本医師連盟は今までと同じような政
治活動を継続するという。これが社会に通用するとは思えない。開業医の利益を
組織的に主張するとなれば、公益社団法人ではなく、一般社団法人に移行せざる
をえないのではないか。

公益法人としての医師の新組織創設のチャンスである12,13。新組織は利害を
主張せずに、質の高い医療の公平で継続的な提供のためだけに努力する。この組
織が、医療の質保証の一環として、医師の適性審査を引き受けると納まりが良い。
新組織を作る過程には、開業医、勤務医、病院団体、日本医師会、学会が参加す
ることになる。医師全体に開かれた議論を通して合意を形成しなければならない。

公益法人は、適性審査を引き受けるにしても、強制力を持てない。ただし、工
夫すれば、新たな立法措置なしに審査することも可能である。病院の内規で医師
の適性審査を審査機関に依頼するような形がありうる。雇用契約で、必要に応じ
て公益法人の適性審査を受けることを医師に求めてもよい。聴き取り調査に応じ
なかったことの公表も行動の制御方法になりうる。

仮に、法律で調査権限を付与するとしても、委員の人選は行政から離して、公
益法人が担うべきである。ただし、可能な限り立法に頼らず自律で対処するほう
が、社会からの介入を受けにくいので、安定的な運用ができる。

今、必要とされるのは、処分を受ける側の現場の医師による地に足のついた議
論である。現場を離れた安全地帯にいる医師が立案した処分制度は、語義からも
自律処分制度ではなく、説得力と正当性を持ちえない。研究者の役割は、医療に
おける正義を先頭に立って主張することではなく、議論を尽くすために必要な材
料を、偏ることなく準備することにとどめるべきである。

現場の医師と研究者では、ものの見え方がかなり異なる。研究者はしばしば翻
訳者であり、日本に特有の現象まで、英語に当てはめてから理解しようとしがち
である。欧米の制度を、状況が全く異なる日本にそのまま持ち込もうとすること
もある。イギリスの医療、アメリカの医療が全体としてみれば日本よりはるかに
ひどいという事実をしばしば忘れる。イギリスの医療の悲惨な状況を見ているイ
ギリス在住日本人や、アメリカ医療で天文学的金銭を請求されて奈落に突き落と
された日本人には信じられないことに違いない。

●考え方の変遷

私はここ数年医療について考え続けてきた。医師の処分については、「医療崩
壊 立ち去り型サボタージュとは何か」(朝日新聞社2006)に書いた内容と、考
え方を変えた。当時、事故調査委員会の調査結果を使って、多様な背景の委員が
協議し、行政処分を適切に決定すると安易に書いてしまった。甘い期待を排除し
きれていなかった。人間の政治行動は、歯止めがなければ必ず暴走するという歴
史的事実を前提に組み込んでいなかった。調査権、処分権は強大な権力を生む。
激しい対立構造の中で、問題を一元的に解決することは、圧制の原因になり、医
療を壊す。制度が設計時点の期待どおりに機能することはめったにない。害が少
ないことを第一に考えるべきである。そのためには、制度を大きくしすぎないこ
と、権力を集中させないことと、チェック・アンド・バランスを常に働かせるこ
とが肝要である。

裁判所が立法、行政から独立しているのは、権力の横暴を防ぐためである。裁
判の重い手続きは、基本的人権を守るためである。行政処分や、自律処分では、
重い処分を下すための手続きの正当性を担保するのは難しい。重い処分はこれま
でどおり、裁判所に任せるほうが、害が少ない。裁判所の判断に問題があるのな
ら、現場で医療を担っている保守本流の医師が、現場の実情を伝えて、裁判所の
判断を支えるべきである。このような活動を、公平性を担保しつつ、手助けする
のも、新しく創設される医師の公益法人の役割であろう。

●終わりに

自律処分制度は、諸刃の剣であり、医療の発展と破壊のいずれの原因にもなり
うる。害を小さくするためには、小さな制度をとりあえず立ち上げて、その後、
多段階で少しずつ修正していくべきである。自律という観点からは、可能な限り
立法措置にたよらない制度が望ましい。

文献
1 小松秀樹:医療事故調 対立の概要と展望. 医学のあゆみ, 226, 630-635, 2008.
2 小松秀樹:医療における罪の定義. 論座, 2007年10月号, 113-119.
3 小松秀樹:非難すべき医療者とは. 青年法律家, NO443, 10-12, 2008年1月25日.
4 小松秀樹:「医療再生のための工程表」義解. 月刊保険診療. 63, 97-103, 2008.
5 General Medical Council: Good Medical Practice. 2006.
6 General Medical Council: Indicative Sanctions Guidance for Fitness to Practise Panels. 2005.
7 MSN産経ニュース:点滴作り置き常態化、院長認める 三重県が診療所に再度立ち入
り. 2008年6月14日.
8 羽生田俊:[公益法人制度改革」に向けた医師会の対応について(スライド), 08年5月
29日.
9 日本医事新報:公益法人制度改革 日医はどう変わるか. 日本医事新報, No.4394, 2008
年7月5日.
10 小松秀樹:日本医師連盟と公益法人制度改革についての確認しておくべき事項. Medical
Research Information Center (MRIC) メルマガ臨時vol 134, 2008年9月26日.
11 今村 聡:小松秀樹医師よ、ともに戦おう. 中央公論, 186-193, 2008年12月 号.
12 小松秀樹:公益法人制度改革がもたらす日本医師会の終焉. 中央公論, 50-59, 2008年
9月号.
13 小松秀樹:医師会、病院団体、各学会の役員は歴史を動かす覚悟を 日本医師会三分の計. Medical Research Information Center (MRIC) メルマガ臨時 vol 124, 2008.9.12.

資料 医師の適性審査と処分(小松試案)
1 原則
1-1 倫理的に不適切な行為と能力不足に対応して、患者を保護し、医療の質を高めることを目的とする。
1-2 医師の公益法人が定めた「適性審査基準」によって、適性審査を行う。
1-3 応報感情の処分への影響を排除する。
1-4 権力の集中と濫用を防ぐために、審査と処分の実施者を分離する。
1-5 現行法で可能な処分とする。
1-6 従来実施されてきた実質的処分を活かす。
1-7 実際に被害が出ていない事例が処分の対象となりうる。重すぎる処分は医療サービス提供の質と量を低下させる可能性があることに留意する。
1-8 調査は文書の調査と、関係者の聴き取りとする。本人に弁明のチャンスを与える。
1-9 被処分者からの不服申し立て機関を、医師の公益法人に作る。ここでの裁定に不満がある場合は民事裁判の判断に委ねる。

2 関係者
2-1 医師の公益法人内に設置される「医師適性審査委員会」
臨床現場の医師を代表するものにより構成される 。臨床現場から離れた医師 は、原則として、委員にしない。現場の医師に近い年齢構成とする。これらの条件は難しいかもしれないが、努力の方向としてあげておく。委員は半数ずつ交代させ、再任させない。オブザーバーを置く。
2-2 医師の公益法人内に設置される「再審査委員会」
医師適性審査委員会の委員経験者により構成される。オブザーバーを置く。
2-3 病院団体
2-4 社会保険事務所
2-5 保険審査担当医師
2-6 郡市医師会
2-7 患者・家族

3 処分の実施者と類型
3-1 医師適性審査委員会
3-1-1 調査前事情聴取で問題なしと判断。適性審査は実施しない。
3-1-2 適性審査実施
3-1-2-1 調査結果
3-1-2-1-1 適性に問題なし。調査結果非公開。
3-1-2-1-2 適性に問題あり。
3-1-2-2 結果の通知
3-1-2-2-1 医師の能力に問題あり:本人、本人が所属する主たる臨床科の学会、雇用している病院に通知する
3-1-2-2-2 医師の行動の倫理性に問題あり:本人、本人が所属する郡市医師
会、雇用している病院に通知する。
3-1-2-2-3 保険診療上問題あり:社会保険事務所に通知する。
3-1-2-2-4 患者側からの訴えが調査の端緒だった場合は患者側にも通知する。
3-1-2-3 結果の公開の有無
3-1-2-3-1 調査結果非公開処分。
3-1-2-3-2 調査結果公開処分。
3-2 病院
3-2-1 適性審査委員会と無関係の処分は従来どおり行う。注意処分、業務制限、解雇。
3-2-2 適性審査委員会を介した方がよいと思われる場合は適性審査委員会に審査を要請。その結果の通知を受けて自らの責任において処分を検討、決定、実施する。
3-3 社会保険事務所
3-3-1 独自の調査で、不正請求に対し、保険医登録取り消し処分を従来どおり、自らの責任において決定し実施する。適性審査と社会保険事務所の処分は関連させない。
3-4 学会 下記処分を独自に、あるいは、適性審査結果の通知を受けて、自らの責任において検討、決定、実施する。
3-4-1 専門医資格の停止、取り消し。
3-4-2 会員資格の停止、取り消し。
3-4-3 再教育
医師の公益法人と協同で、多様なプログラムを統御された形で提供する。
3-5 郡市医師会
3-5-1 患者、あるいは、医療関係者からの通知を受けて、自らの責任において会員資格に関する処分を検討、決定、実施する。
3-5-2 適性審査結果の通知を受けて、自らの責任において会員資格に関する処分を検討、決定、実施する。

4  適性審査委員会への適性審査要請
4-1 患者
4-2 医療関係者
4-3 病院
4-4 保険審査担当医師
不適切な医療に対する医療費請求に対し、適性審査を要請する。社会保険事務所
が適性審査を要請すると、医療費削減に乱用される可能性があるので、この役割
は保険審査担当医師とする。

5 適性審査と処分の全体像の報告
5-1 適性審査委員会:審査結果の概要を6ヶ月に1度公表。個人情報は除く。
5-2 病院団体:処分の概要を6ヶ月に1度公表。個人情報は除く。
5-3 社会保険事務所:処分の概要を6ヶ月に1度公表。個人情報は除く。
5-4 学会:処分の概要を1年に1度公表。個人情報は除く。
5-5 郡市医師会:処分の概要を1年に1度公表。個人情報は除く。

6 不服申し立て
6-1「再審査委員会」
被処分者からの適性審査に対する不服の申し立てを受けて、再審査を行う。

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