（５）病院勤務医師の労働環境の改善が急務
およそ医師という職業が国家資格として認められたのは日本では明治時代からであり、それほど歴史があるわけではないが、その当時は医師と言えば開業医を指していた。しかも開業医は全員産婦人科医でもあり分娩を扱っていた。例えば今年生誕100年を数えるカナダの作家ルーシー・モード・モンゴメリーが書いた「赤毛のアン」には、アンの結婚相手のギルバートという医師が出てくるが、彼は日常的にお産に呼ばれていて、いつも疲れている。また「風と共に去りぬ」は南北戦争さなかで南部の敗戦が濃厚になったころのアトランタという都市が舞台であるが、主人公のスカーレットは、従妹のメラニーがお産になるといって野外で傷病兵を治療している医師を呼びに行っている。約140年前のことであるが、当時病院勤務医はいなかった。その後、医療の中身も劇的に変化して病院勤務医が出現して、その数も多くなり、開業医と病院勤務医の比率も変化した。たとえば産婦人科であれば現在は病院勤務医のほうが多い。病院で提供する医療と、開業医が提供する医療はどの科でもそれぞれ異なるが、その内容も年々変化している。このような状態であるが、病院の医師定数は旧態依然としていて少なく、実際の医療行為の量に比して不足している。医師以外の医療従事者も不足している。家庭や地域での怪我や発熱などへの初期治療対応能力の衰えや、高齢者と同居しなくなったからなのか、高齢者の知恵が活用されなくなったなどの理由があるとは思うが、「些細なことでも何でも病院へ」という流れが生じた。これほど多数の救急患者を診る状態になったのも最近のことである。であるから、医師の労働環境については、以前とは全く異なっている。しかし、勤務条件を改善する努力についてはまったく行われてこなかった。ヒポクラテスの誓いにあるように「金銭的なことは求めないという意識」、「医は仁術」「貧しい患者からは報酬は受け取らない赤ひげのような医師が理想」という意識が、医師個人の経済的なことや勤務条件について交渉したり不満の声を上げるのを禁じてきた。「白い巨塔」で描かれたような大学医局のあり方や、大学教授の絶対的権威と存在のもとで、研修中の医師は医局の駒として動かされ、教授が決定した派遣先には異議を唱えないことという暗黙の了解のもとに、勤務条件の悪い公的病院・自治体立病院にも派遣されてきた。医師が、医局の奴隷のような状態に甘んじた結果として地域の医療が維持されていたという側面はある。大学教授や病院長など医師のトップクラスが、病院勤務医や大学病院勤務医の勤務条件を改善する方向に動いてくれることもなかった。この状態が平成16年度からはじまった「新臨床研修医制度」で壊れたために、まず勤務条件の悪い病院から医師引き揚げとなり、医師不足が明らかになった。大学医局や教授の権威も落ちていたため、医師が赴任したがらない病院から医師不足が始まったということもいえる。24時間365日の勤務を余儀なくされる激務の産科・救急・麻酔・小児科などから、真っ先に医師不足が露呈した。
医師側の事情だけではなく患者側の意識の変化もある。以前のような「パターナリズム」が支配する医療の状況では、患者の権利を主張することもできなかった。患者の権利意識の向上は、アメリカから始まった黒人や女性の解放をめざす「市民運動」の流れをうけたものと考えられるが、それ自体は大変喜ばしいことであると言える。患者の「自己決定権」や「納得と同意」にもとづく医療の提供については、医療の質の向上や均質化にも貢献し良いことだと思う。しかし、実際の臨床現場では、自己決定に慣れていない患者に対して、医学的知識も乏しいために説明にも時間がかかったり、本人の病気への理解が困難であったりして、混乱しているところもある。いろいろな意味で、現在は過渡期なのだと思う。今後、良い方向への流れとなるような努力が双方に必要だと認識している。
現実の病院勤務医の生活について述べたい。ある基幹病院の産婦人科医員の時間外労働は過労死ラインと言われる月に80時間の約2倍の160時間を数える。つまり時間内労働を含めると月320時間在院していることになる。1か月24時間×30日＝720時間のうちの320時間ということは、生きている時間のおよそ44％、半分近くを病院で過ごしているということになる。その中には一端帰宅しても、患者が急変したり、救急手術のために再度呼び出される時間が含まれている。が、救急手術に備えて自宅で待機する「オンコール制度」というのがあって、その時間は含まれていない。待機時間を含めて拘束時間を計算すると、人生の大部分の時間を仕事に費やしていることになる。精神的な拘束感覚は、実際の勤務時間以上だが時間数にはあらわれない。これでは正常な人間の生活や、家庭生活は営めない。特に日本では働く女性への支援が他の諸外国に比べてかなり貧弱であるので、女性医師は妊娠・出産を契機に現場にとどまることは困難だ。これは労働基準法で定められた週40時間労働の約2倍という長時間労働である。もし労働基準法を順守するのであれば、在院時間だけで計算すると医師数は少なくても2倍必要だ。しかしそのうちの半分は夜の仕事であるので、夜勤を考えて交代制にすれば、医師数は2倍以上必要となる。現在、その時間外労働のほとんどの部分は無報酬であって、「ただ働き」である。医長・部長といった管理的立場の医師も、仕事内容は管理ではなく外来・手術等実際の臨床をしているが、時間外労働への対価はなく「名ばかり管理職」でもある。現在の病院勤務医は労働時間やその仕事の質やリスクに見合わない低賃金労働者である。しかし病院経営は7割が赤字となっており、特に自治体立病院では8割が赤字経営と言われていて一般会計からの繰り入れをいれても赤字であることも珍しくないし、そのほとんどは人件費であるために、医師数の増加も賃金改善もできない。
また逆に、労働実態に合わせて医師定数の増加を定めれば、ほとんどの病院はそれだけの医師を確保できないために廃院せざるを得ない。したがって病院勤務医は、根本的に勤務条件を改善することもできない。しかもこれほどの長時間労働を低賃金で働いていても、ひとつ医療事故があれば裁判にかけられて、民事であれば多額の賠償金を支払わされるし、刑事では逮捕・勾留される可能性がある。これほど割に合わない仕事はないとして、産科をはじめとする激務の病院勤務医が職場を放棄しはじめたのが、医療崩壊の本質である。すべてを今のままとして、医師だけに負担を強いる状態では、過労のため集中力の低下が起こり、ますます医療事故や医療過誤がおこりやすくなる。また、医療側にも、医療事故を起こすのではないかという不安やあるいは患者からのクレームの増加に対する精神的負担も大きくあり、厳しい医療現場から逃げ出してもいるし、うつ病などの病気で働き続けられなくなっている医師も多い。良質な医療を提供するためには、まず提供側の人間は心身ともに健康でなければならないか、あるいは健康を維持できるような労働条件でなければならないだろう。多くの病院勤務医が過労死をしたり、過労のために自殺を余儀なくされたり、うつ病になったりしている状態で、どうして良質な医療提供ができるだろうか。このような労働条件のもとで働いている医師に一瞬のミスも許さないというのは、あまりに過酷であるし、現実的でもない。まず、勤務条件の改善と医師不足の改善をしてからはじめて医療事故のないあるいは少ない職場が実現できる。
そのためには病院でしかできない治療や検査に関しては、少なくても病院経営が成り立つような保険点数を付与するべきである。入院診療にも相応の対価を支払い、十分な医療スタッフを確保できるようにするべきである。医療費全体のパイを増やして、患者さんは安全で安心な医療を受けられるように、医師は現場から逃げ出さなくても済むように、そのための人員配置ができるような診療報酬を設定するべきである。これから日本は未曾有の高齢化社会に突入するが、高齢者は自分が病気になった時に、快適に過ごせるような環境を確保するためには、できる人はそれなりの経済的負担をすると思う。高齢になれば、お金儲けには関心が低くなり、健康問題には関心が高くなる。それなりの環境で安全で快適な医療を受けるためには、負担をいとわない人も多くいるだろう。医療費の高騰を防ぐというより産業として育成すると考えれば良い面もある。医療周辺で生じるサービスをビジネスチャンスと考える人も出てくるだろう。新たな雇用の創出もできるだろう。国民は医療への投資は容認すると思う。何と言っても健康が維持できなければ、働くこともできないし、人生を楽しむこともできない。病気になったらすべてを失ってしまうのではなく、また健康を取り戻して働くことができれば、税金も納めることもでき、国は潤うわけであろう。医療費は抑制するばかりでなく、サービス産業と考えて発展的ににとらえるように出来ないのか、発想の転換ができないのかと思う。
（５）　最後に・・信頼に基づいた医療を再構築するために
どのような仕事でももちろんそうだと思うが、とりわけ医療は医療提供者側と医療受給者側との信頼関係がなければ成り立たず、成果をあげることもできない。しかるに現在のようなお互いに相手に対する不信感に満ちている状態で、仕事をしてゆくことはできないし、成果を上げることはできないだろう。このような状態が続くことは、双方にとって不幸で不利益以外の何物も生み出さないことは、少し考えればわかることだ。なぜこのような状況になったのかは別として、対立を乗り越えるためには、相手を理解できなければ乗り越えることもできないだろう。医療提供者側の人間も医療受給者側になることもある。医療受給者側の人間も、医療提供者が身近にいることもあるだろう。お互いを理解しあうことは不可能なのだろうか。相手の立場に立って考えることはできないだろうか。あるいは相互理解を阻むものは何なのか。
今まで考えてきた観点からの提案をしたいと思うが、前提として以下のことが理解されなければならないと考える。
≪前提とする事項≫
「医療の歴史は試行錯誤であり、歴史的に進歩してゆくものであるが、現在もまたその途中である」
「日本の医療の世界の中での位置づけは、低医療費・医師不足にもかかわらず質量ともに世界のトップクラスの医療提供を実現している」
「低医療費の中身は、病院勤務医師や看護師などの数が少なく、総じて人件費が低額であることが大きい」
「人間は不完全な生き物であり、常に完璧を要求しても実現できない。」
「個人の問題だけではなく、体制の問題にする必要がある。」
「真実を知ること・再発を防止することと懲罰感情・報復感情とは両立しない」
「医療は本来障害的・致死的仕事であり、それを不完全な人間が行うことが医療の本質そのものである」
「医療事故は起こした側も、受けた側同様に悲嘆にくれ悲しんでおり、その後の人生や仕事も左右する。悲しみを共有し、短時間に事実を知り、対策を立てることが共通の利益である。」
「現在進行している医療崩壊を食い止めることは国民的課題であるし、お互いの利益でもある」
「信頼関係を構築しなおさなければ、満足のいく医療を受けたり提供することはできない」
≪具体的な提案について≫
「医療事故が起きたとして、事実を正直に話せるような体制の実現―話すことが個人の不利にならないようにする」
「医療事故は死亡例のみならず、すべての事例を対象とする」
「話された事実に基づいた専門家集団による調査の施行と報告」
「この段階であまりに些細な事例は排除される可能性を含む」
「医療事故を受けた側の悲しみに共感し傾聴する機関の存在」
「専門家集団による調査経過・調査結果の開示。その場合の透明性を確保する必要性」
「専門家集団の自浄能力の発揮・自律性の確保」
「再発防止策の提言と実現」
「犯罪との区別と警察の関与について」
「医療事故被害者への経済的補償」
「悪質あるいは高度過失事例を行った医療者の評価と研修、免許の取扱について」
「立法・行政・司法との対等で真摯な協議の努力」
「医療提供者の健康被害の防止と勤務環境の整備と待遇改善」
「病院経営の健全化とそれによる適正な人員配置」
「信頼関係の構築に向けての相互の努力」等

医療は提供者側と受給者側相互の信頼関係に基づいた契約関係であるので、現在のような不信感に満ちた関係では、実際の行為の医療崩壊だけではなく、信頼関係の崩壊がその本質になってしまうだろう。何とかこれを払拭して、新しく愛情と英知に満ちた医療制度を作り、後世に残さなければならない。
これから生まれてくる子供たちや、育ってくる若い世代に向けて、医療提供者側と医療受給者側、双方が100点満点ではなくても、それなりに満足できる体制を再構築するために、今後より一層努力してゆかなければならないと考える。

以上