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臨時 vol 70 「地域医療と医師教育の崩壊を尻目に進む厚労官僚の思惑」

医療ガバナンス学会 (2009年3月31日 15:11)


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―厚労省が臨床研修制度改定のパブコメ募集中 

東京大学医科学研究所
先端医療社会コミュニケーションシステム社会連携研究部門
上 昌広

今回の記事は村上龍氏が編集長を務めるJMM (Japan Mail Media) 3月25日発行
の記事をMRIC用に改訂し転載させていただきました。


去る3月19日、厚労省が臨床研修制度改定に関するパブコメ募集を開始しまし
た。期限は4月17日までです。
http://search.e-gov.go.jp/servlet/Public?CLASSNAME=Pcm1010&BID=495080601&OBJCD=100495&GROUP=


【 一番の問題は、国民の不在 】

私はこれまで、平成16年度に導入された新臨床研修制度について問題を指摘し、
同時に、今回の改定方針にも異議を唱えてきました(2月25日号・3月11日号)。

特に今回の改定は、今年2月5日、森喜朗元総理や宮路和明議員が率いる自民党
議員連盟「臨床研修制度を考える会」(昨年9月発足)から、昨今の医療崩壊の
現実と、それが新制度に端を発しているのではないかという疑問を突きつけられ、
厚労省がようやく重い腰を上げたものです。しかしながら、それでもなお、問題
が解決へ向かっているとは思えません。特に恐ろしいのは、研修医一人ひとりの
「居住、移転及び職業選択の自由」に国家が介入しようかという重大な問題につ
いて、結局、全て厚労省の独断で決めようとしていることです。過言を恐れず言
うならば、まるで徴兵制を実現しようという、国家の根幹を揺るがす事態にも関
わらず、選挙によって選ばれ、国民の信託を受けた国会では、まともに議論され
ていないのです。

ちなみに自民党議員連盟「臨床研修制度を考える会」は国会の組織ではないの
で国会審議ではありません。しかも、彼らが打ち出した提言内容は、厚労省が取
りまとめた「臨床研修制度のあり方等に関する検討会」「医道審議会医師分科会
医師臨床研修部会」と同じでした。

そして結局、森元総理が当初打ち出した「2年を1年に短縮する」方針は、「必
修科目を12ヶ月とする」こととし、2年の官僚の規制権限は維持する方針へと、
骨抜きにされたように見えます。自民党議員と厚労官僚の間で、一体どんな取り
引きが行われたのか……真相は藪の中です。

いずれにしても、国会で審議されていなくても厚労省の理屈に従えば、きっと
「審議会で議論した」と言うのでしょう。しかし、審議会メンバーの人事権を官
僚が握り、審議会が官僚の隠れ蓑となっていることは公然の秘密です。審議会を
傍聴した医学生は、医療専門サイトであるソネットエムスリーのインタビューに
次のように答えています。「配布資料には、医師の計画配置の記載があるものの、
検討会では議論にはならなかった。それなのに、会議後の報道陣による厚労省担
当者への取材では、この計画配置に質問が集中。検討会ではなく、このやり取り
で物事が決まるのかと、びっくりした」。「審議会でも、検討会と同じ議論が繰
り返され、都道府県別の上限についてはほとんど議論されていない」

以下、新臨床研修制度導入の経緯について、これまでに指摘してきた問題点を
もう一度確認したうえで、最後にパブコメ募集中である厚労省案の問題点を指摘
し、提言を行いたいと思います。


【 地域医療と医師教育は本来、”車の両輪” 】

厚労省としては、昨今の地域医療の崩壊を受け、研修医の強制配置でこれに対
応しようとしている――これが今回の臨床研修制度改定の趣旨であると厚労官僚
は説明しています。こうした方針は、あたかも地域医療と従来の医師教育が二律
背反してきたかのような印象を国民に与えています。しかし本当にそうでしょう
か?

実は、平成16年の新臨床研修制度導入までは、地域医療と医師教育の2つは相
互に補完し合うものとして、良循環を保っていました。医師教育の目的は、地域
医療を支え、引っ張ることができる人材を育てることであり、それによって地域
医療の維持と進歩が可能でした。そして同時に、地域の多様な現場を循環して地
域医療に携わり、多様な患者・家族の多様なニーズに応えること自体が、生涯に
わたる医師教育の不可欠な要素として機能してきたのです。そのようにして良い
教育を受けた医師が地域を循環すれば、国民は良い医療を受けることができます。
つまりこれまで、医療者の願いと地域住民の願いとは、同じ方向へ向かって車の
両輪のように支え合って進んできたのです。

ところが、平成16年に導入された新臨床研修制度によって、地域医療の崩壊に
拍車がかかることとなりました。なぜそのような制度を新たに導入する必要があっ
たのでしょうか。そこにはもうひとつ、地域医療や医師教育とは別の思惑が存在
したのではないか――これについては前2回の配信でもお話したとおりです。新
制度導入の背景には、医療費削減と総合医導入、「財団法人医療研修推進財団」
新設と天下りポスト拡大など、厚労官僚の思惑が見え隠れしているのです。

新制度導入によって何が起きたか、具体的な内容を振り返っていきましょう。


【 屋根瓦方式の崩壊が、地域医療も医師教育もだめにした 】

これまでの日本の医師教育では「屋根瓦方式」が大きな役割を果たしてきまし
た。医師教育には、知識や論理的な思考プロセスの伝授とともに技術の伝承とい
う職人のような側面があるため、工房や徒弟制度のような、技術の伝承に適した
仕組みが発達したわけです。トップが中堅医師を教え、中堅医師が3年目医師を
教え、3年目医師が1年目医師を教え、1年目医師が医学生を教えるというような
層の厚い体制の中で、人と人とのつながりが培われます。若いうちから「同じ釜
の飯を食った」大勢の先輩や仲間たちと信頼を築くことが、若手医師の教育に必
要なことはもちろん、生涯にわたって医師として生きていく礎となるのです。

平成16年の新臨床研修制度導入まで、厚労官僚の医療費削減や医師養成数削減
という政策による悪条件を突き付けられながらも、なんとか地域医療を支えるこ
とができたのは、若いうちに屋根瓦方式で教育を受けた医師が、様々な地域の病
院・診療所を循環していたからと言えるでしょう。すなわち、屋根瓦方式で多く
の医師との信頼関係が築かれていればこそ、あらゆる地域・環境で医療に携わる
中でも、生涯にわたって互いに戒め合い、支え合い、医師としてのモラルも維持
することができ、患者さんの紹介もスムーズにできたのです。

ところが厚労省は、前述の医政局長通知(医政発0612004号)でも「屋根瓦方
式」を謳いながら、実際にはその仕組みを破壊してきました。平成16年の新臨床
研修制度以降、文科省の管轄である大学病院以外に、厚労官僚が指定する臨床研
修病院を増やしたため、500床未満の比較的小規模な病院で研修する医師が870人
から1807人に急増しました。これは、屋根瓦方式での教育を受けられない医師が
増えたことを示唆しています。(本来は、病床数ではなく医師数を指標として病
院の規模を見たいところですが、厚労省は医師数のデータを十分に開示していま
せん。それでも医療法の規定により、病床数と医師数は相関しますので、病床規
模によって大まかな推論はできます。ただし、小規模でも大勢の人と人とのつな
がりを大切に良い教育をしている病院もあるでしょうから、数字のみによる解釈
には注意が必要です。)

屋根瓦方式の破壊は、医師教育にも、地域医療にも大きな打撃を与えました。

医師教育の点では、先輩・後輩・同僚の手厚い支え合いと信頼に裏打ちされた
教育体制がない状況に置かれた医師たちが、患者の生命に直結するハイリスク分
野を選ばない傾向となりました。3月11日号でもお示ししたとおり、厚労省調査
によれば新規入会者数が、日本外科学会では1204人から818人へ、日本産婦人科
学会では415人から358人へ、日本耳鼻咽喉科学会では256人から179人へと減少し
ています。

地域医療へのダメージにも直結しました。上述のとおり、大勢の先輩や仲間た
ちとの信頼関係に支えられていた遠方地域での診療が難しくなり、医師が各地を
循環することが困難になったためです。屋根瓦方式を破壊した厚労省は、平成19
年5月から「緊急医師確保対策」と称して医師派遣を行ってきましたが、わずか9
人の実績しかありません。全国津々浦々の地域医療を支えることを考えれば、9
人では、焼け石に水と言わざるを得ません。


【 専門家教育の箸の上げ下ろしまで国家介入 】

さらに、平成16年から導入された新臨床研修制度では、厚労省が定めた詳細か
つプライマリケア偏重の到達目標を達成しなければなりません。例えば、「診療
録(退院時サマリーを含む。)をPOS(Problem Oriented System)に従って記載し
管理できる」「診療ガイドラインやクリティカルパスを理解し活用できる」「
(厚労官僚が定めた)A疾患については入院患者を受け持ち、診断、検査、治療
方針について症例レポートを提出すること」といった具合です。加えて、「どの
診療科を何ヶ月ローテートすること」と詳細に決められています(1年目に内科6
ヶ月、外科3ヶ月、救急3ヶ月、2年目に小児科1ヶ月、産婦人科1ヶ月、精神科1ヶ
月、地域保健・医療1ヶ月。よって、現行制度では自由に選択できるのは2年目の
8ヶ月のみですが、厚労省は今回、これをわずかに延長して12ヶ月とすることを
「弾力化」と称し、今回の制度改正の目玉のひとつとしています)

このように一般化して文字にしてみると、到達目標や決められたローテートも、
「医師として当たり前」に見えるかもしれません。しかし、現場の実態はあまり
にも多様です。それぞれの地域によって、病院によって、診療科によって、患者
によって、家族によって、医師に求められる対応は異なるため、医師としての能
力とは、これらの多様なニーズに合わせて柔軟に対応できる能力と言っても過言
ではありません。厚労官僚が全国一律に定めた文言で線引きできるものではなく、
先進国の中で、専門家教育にこれほど国家が介入している国を知りません。

なかでも、臨床研修制度導入のために、厚労省は「財団法人医療研修推進財団」
を設立し、複数の”渡り”の官僚が理事として天下っていることは、既にお話し
したとおりです。

もちろん、医師としての質を担保する一定の基準は必要でしょう。多様な患者
ニーズに応えるためには、全国一律のルールで縛るのではなく、現場の一人一人
の専門家判断に委ねるしかないからです。だからこそ医学部入学、卒業試験、医
師国家試験、医師免許取得等のハードルを越えてきた専門家を医師としています
専門家でない厚労官僚が、医師教育にどこまで介入するのか。これは、厚労官僚
の焼け太りを国民がどこまで許すのか、という問題でもあります。

実際、プライマリケアは”すべての”医師が身につけなければならないという
理屈で導入されましたが、本当に”すべての”医師への教育が目的ならば、卒前
の大学医学部での教育を充実させるのが筋です。となれば、卒後の新臨床研修制
度設立も、財団設立も、天下りポスト拡大も必要なかったはずです。しかし、卒
前の大学教育を充実したところで、文科省の権限となり、厚労官僚の権限拡大に
はならなりません。プライマリケア偏重の理屈の中には、端から霞が関の都合が
組み込まれていたというわけです。

また、仮に百歩譲って、平成16年から強制されているプライマリケア偏重の到
達目標がこのまま続いたとしても、それに加えて「どの診療科を何ヶ月ローテー
トするか」まで、国家が決めるべきではありません。新制度では、1ヶ月ごとに
異動させることを厚労省が決めたことで、医師として生きるために必要な人間関
係を断ち切ってしまった。今回の改定にあたり、その代償がいかに大きいかに目
を向けるべきでしょう。

具体的には、到達目標を達成するためにどの診療科を何ヶ月ローテートするの
がベストかは、地域、病院、診療科ごとに多様であり、現場の実情をよく知る医
療者が考えるのが最適ではないでしょうか。そしてそれを十分に情報開示し、医
学生の選択によって評価する必要があるのではないでしょうか。

同様に臨床研修病院の指定基準についても、厚労官僚が詳細に決めていますが、
屋根瓦方式の教育体制・診療体制が実現しているか否かという観点を忘れてはな
りません。ただし、それは単純に人数だけで線引きできるものでもありません。
だからこそ厚労官僚が全国一律に決めるのではなく、これについても十分な情報
開示によって住民や医学生による選択を受ける必要があると考えます。


【 そして厚労官僚は徴兵権限を獲得 】

平成16年の新制度では、全医学生と病院の集団お見合いのような「マッチング」
という方法も取り入れられ、厚労省がすべての医学生の就職先を決めるようにな
りました。これが、医師として生きるために必要な人間関係を築くことさらに難
しくしています。そこへ加え、先日打ち出された研修医の強制配置の方針です。

この方針では、全国の募集定員を削減し、さらに都道府県別と病院別の定員を
厚労省が決めることになります。厚労省側の「大学病院などの定員枠を優遇する」
という説明に則した報道も見受けられますが、厚労省案をよく読めば、大学病院
も定員を削減されることがわかります。計算の仕方としては、各病院の過去の受
け入れ実績(研修医数)まで一旦削減したうえで、医師派遣等の実績を勘案して
最大10人まで上乗せします。ですから例えば、もともと90人の定員枠を持ってい
た大学病院に実際50人の研修医しかいない場合、定員枠は50人まで減らされたう
えで、最大60人まで優遇するということです。つまり、定員枠は当初の90人から
60人へ削減されることになるのです。大学病院から研修医を引きはがそうという
厚労官僚の思惑を、ここにも垣間見ることができます。

ところで、研修医を強制配置したとして、医師同士の先輩や仲間との信頼関係
が実現するでしょうか? 今回の改定で医師偏在が解消すると考えている医師は
わずか3.6%にとどまっています(ソネットエムスリー調査)。

また、研修医の人間関係構築という点だけでなく、病院の教育努力に問題が生
じることも、以前に指摘したとおりです。募集定員枠と実際の人数が同じになれ
ば、病院は努力せずとも研修医と補助金を確保できます。そうして、ますます教
育の努力を怠る悪循環が生まれることでしょう。さらに病院側としては、厚労官
僚のニーズに応えるようにならざるを得ません。すなわち厚労官僚は、都道府県
別・病院別の定員を決めることと引き換えに、都道府県や大学病院・医療法人へ
の天下りポスト拡大を望むと考えら得るからです。ますます地域医療や医師教育
の要請からはかけ離れた利権構造が出来上がることになります。

このように、箸の上げ下ろしまで規制することによって屋根瓦方式を破壊して
きた厚労官僚は、その背後で強大な権限を獲得してきました。規制強化によって
地域医療も医師教育も危機に陥ったのなら、その規制を撤廃するのが筋というも
のです。にもかかわらず、今度は「居住、移転及び職業選択の自由」を制限する
という憲法違反すれすれの規制まで実現させようとしているわけです。医療費削
減、医師養成数削減、臨床研修制度導入など、医療崩壊させている失策の責任を
取るどころか、その付けを若手医師に押し付け、さらに強大な”徴兵”権限まで
手に入れようとしているのです。


【 厚労省案への提言 】

以上を踏まえ、現在パブリックコメント募集中の厚労省案に対して、次のよう
な提言をしたいと思います。


◆0◆ 全体について

本来、地域医療を支えることと医師教育の目的は、矛盾するものではなく、互
いに補完しあって良循環を形成するはずです。良い教育を受けた医師が地域を循
環すれば、国民は良い医療を受けることができます。ところが、厚労官僚の国家
介入により、医師として生きるために生涯必要となる先輩や仲間との信頼関係が
断ち切られてきました。さらなる規制強化によって地域医療や医師教育が再興す
るとは考えられません。信頼関係を構築できるような仕組みを、現場の医療者主
導で築いていく必要があります。

一方、厚労官僚の役割は、医療崩壊させてきた規制を撤廃し、各病院、各地域
での創意工夫を実現可能とするよう、必要な財源措置をすることにあるはずです。


◆1◆ 研修プログラムについて

臨床研修を修了するためには、厚労省が定めた詳細な到達目標のクリアに加え
て、どの診療科を何ヶ月という箸の上げ下ろしまで決められるため、現場の多様
性に合った多様な研修プログラムを組むことができません。短期間で現場を強制
的に変わる現制度は、医師として生きるために必要な人間関係の構築をも困難に
します。

各地域の実情を知らない厚労官僚が一律に決めるのではなく、個々の現場をよ
く知る医療者が考え、各地域に密着したプログラムを作るのが最適でしょう。そ
してそれを十分に情報開示し、医学生による選択によって評価するほうが、住民
にとっても望ましいと言えるでしょう。


◆2◆ 臨床研修病院の指定基準について

上述のように、詳細な到達目標が決められており、研修医は皆これをクリアし
ますので、ことさらパブコメに提示されている(1)~(5)の「救急医療を提供して
いること」といった指定基準まで決める必要はありません。むしろ、詳細を決め
ることによる弊害のほうが大きいと考えられます。

厚労省が医政局長通知(医政発0612004)で述べているとおり、「屋根瓦方式」
の教育体制・診療体制が整っているかどうか、という観点を忘れてはなりません。
医師には、技術を伝承する職人のような側面もあり、若いうちから「同じ釜の飯
を食」いながら、先輩や仲間との信頼関係を築くのが重要です。医学生が研修先
を選ぶ際は、各病院・各診療科に一定数以上の医師数や研修医数等がいることが
ひとつの目安にはなりますが、人間関係の実情等については単純に人数だけで線
引きできません。数字のみを基準に厚労官僚が全国一律に決めれば、実態にそぐ
わないケースが出てくると懸念されます。そこでまず、医師数他のデータをはじ
め様々な情報を医学生や地域住民に対して開示した上で、双方向の多様なコミュ
ニケーションの機会を十分に確保すべきでしょう。信頼関係の有無といった可視
化不能な情報は、その現場に関与する(または将来するであろう)人々によるコ
ミュニティによる評価を要するからです。その過程を経て、医師・医学生が納得
の上で選択できるようにする必要があるのではないでしょうか。


◆3◆ 計画配置について

平成16年の新制度から、「マッチング」が取り入れられ、厚労省が医学生の研
修先を決めるようになったことも、医師として生きるために必要な人間関係の構
築を難しくした要因です。そこへさらに研修医を強制配置したところで事態が改
善するものではなく、その状況では地域医療にも医師教育にも未来はありません。

のみならず病院の教育への努力という点でも、計画配置には大きな問題があり
ます。募集定員枠と実際の人数が同じになれば、病院は努力せずとも研修医と補
助金を確保でき、教育の努力をしなくなります。しかも、ますます地域のニーズ
から離れ、厚労官僚のニーズに応えるようにならざるを得ません。厚労官僚は、
都道府県別・病院別の定員増加と引き換えに、都道府県や大学病院・医療法人へ
の天下りポストの拡大などを目論むでしょう。地域医療や医師教育とは全く異な
るニーズによって利権構造が出来上がるのを、医療者も地域住民も、指をくわえ
て眺めているだけになりかねません。

厚労官僚が医学生の研修先の選択に介入すべきではないことをここに強調しま
す。

こうした提言が、厚労省の対応にどれだけ反映されるのか、今後も厳しいウォッ
チを続けていく所存です。そして何より、国民の皆様にもぜひとも声を厚労省へ
届けていただきたいと思います。国民から多くの声が寄せられたときに、厚労省
がどう動くのか。そこにこそ彼らの真価を問うことができると考えるからです。

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