抗インフルエンザウイルス薬のゾフルーザに関して、投与患者の多くと未投与患者から耐性ウイルスが検出されたのを受け、日本感染症学会が使用基準を策定するそうだ。報道によれば、「Ａ型に使用すべきでない」という意見も出たらしい。

それ自体に異論があるわけではないのだが、重大な論点が無視されているように感じる。そこで、その論点について『医薬経済』誌２月15日号に書いた拙稿を、同誌のご厚意で転載することにする。２月初旬の情報で書かれていることだけ、ご留意いただきたい。

（以下『医薬経済』2019年2月15日号より転載。許諾番号:z32325）
ゾフルーザを誰が殺すのか　～　濫用の陰にＰＭＤＡの不可解な判断

先駆け審査指定制度の適用第１号として昨年２月に承認され、今冬から本格登場となった抗インフルエンザウイルス薬の「ゾフルーザ」（塩野義製薬）が、一気にジャンルの中で５割近い数量シェアを獲得し品薄になっているのは、皆さんもご存じのことと思う。

１回経口だけで済むというゾフルーザの内服方法は、ライバルである「タミフル」の１日２回経口５日や「イナビル」の１回吸入と比べて、明らかに使い勝手がいい。夢の薬であるかのように報じるマスメディアもあり、踊らされた患者が処方を希望するのは、わからないでもない。

だからといって、シェア５割は異常だ。

使用実績が少なく、治験でタミフルと同等の効き目しか示していないのに１治療あたりの薬価がタミフル後発品の３.５倍にもなる。つまり、ほかの薬と比較衡量すれば優先順位が低くなるはずのものを、見境なく処方してしまう医師たちの見識を疑わざるを得ない。案の定と言うか、早くも耐性株が検出されており、せっかくのピカ新を、この先何年も使い続けられるのか、心配になってくる。

ただし今回に関しては、現場の医師たちだけに責任を押し付けるのはフェアでない。

医薬品医療機器総合機構（ＰＭＤＡ）が、踏めたはずのブレーキを踏まず、それが医師たちの不見識な行動を後押しした。審査報告書には書かれているのに、添付文書やＲＭＰ（リスクマネジメントプラン）からは省かれている大事な情報があるのだ。

効かないリスク

審査報告書から引用しよう。
――Ｂ型インフルエンザウイルスに対する臨床上の有効性については製造販売後に引き続き積極的に情報収集するとともに、新たな情報が得られた場合には医療現場に提供する必要があると考える（66頁）。
――製造販売後において、以下の点についても、情報収集する必要があると考える。●Ｂ型インフルエンザウイルス感染症に対する有効性について（67頁）。

なぜこんなことが書いてあるかと言えば、承認の決め手となった国際共同第Ⅲ相試験（被験者の８割は日本人だが）の結果が、予測と異なっていたからだ。Ａ型またはＢ型のインフルエンザで症状緩和までの期間がプラセボと比較して有意に短縮しており、事前に設定された主要評価項目は達成していたものの、部分解析すると対Ｂ型では逆に期間が延びていたのだ。ちなみに非臨床試験でも、細胞中でウイルス抑制作用を示す薬剤濃度が対Ａ型と対Ｂ型で１ケタ違っており、効き方が違ったのを偶然とは言い切れない。

公平のために書いておくと、ゾフルーザがＢ型に効く、と解釈できるデータも出ている。同じ第Ⅲ相でウイルスが検出されなくなるまでの期間は対Ｂ型でも有意に短縮しており、また国内第Ⅱ相では対Ｂ型も症状緩和までの期間が短縮していた。

取材に対してＰＭＤＡ広報課の担当者は、「審査報告書の記述が誤解を招いたかもしれませんが、ＰＭＤＡとしてはゾフルーザがＢ型に効かないかもしれないとは考えていません。型ごとの部分解析は、あくまでも副次的に探索として行ったもので、その結果から科学的に何かを導き出すことはできないからです。今回の判断は、専門協議や医薬品部会の専門家にも支持されています」と言う。

主要評価項目を達成している以上、ＰＭＤＡに承認を保留するという選択肢がなかったのは理解できる。それでなくとも、政権肝いりで始まった先駆け審査指定の第１号だ。

ただＰＭＤＡの審査員としては、申請データだけからはＢ型に対しても間違いなく効くと確信を持てず、だからこそ審査報告書にわざわざ注記したのだろう。

医薬品審査官の経験もある東京大学大学院薬学系研究科の小野俊介准教授は、昨秋開催されたシンポジウムで「業界の人たちは、医薬品の最大のリスクが副作用であるかのように言いますけれど、違いますよね。最大のリスクは、効かないことですよね」と発言した。そのとおりだ。効くと信じられるからこそ、薬の費用や副作用が正当化される。効かないなら、費用や副作用の分だけ、プラセボよりもタチが悪い。

Ｂ型への有効性について情報収集が必要だと審査報告書に書いた以上、ＰＭＤＡは、社会に対して注意喚起して情報収集への協力を呼びかけなければおかしい。それなのに添付文書やＲＭＰに一言も書かせていないのは、既述のとおりだ。

ＰＭＤＡの最大の存在意義は、社会や患者の利益を守ることのはずだ。何も知らせぬまま、社会や患者を「効かないリスク」に、晒すつもりだろうか。

もしＰＭＤＡが注意喚起していたなら、臨床現場では迅速検査でウイルスの型を確かめてから使おうと考える医師が増えただろうし、あまり感度のよくない迅速検査をするくらいならと、ほかの薬を選んだ医師も増えただろう。恐らく、シェア５割には、ならなかった。

注意喚起が、塩野義にとって不当ということでもない。追加で治験を行って、Ｂ型にも明らかに効くというデータさえ出せば、誰も何も言えなくなる。現実には塩野義は、追加の治験なしに同じ状態を獲得した。

ＰＭＤＡの不可解な判断が、塩野義に大変な利益を生み、今後も生むことは明白だ。

結局は書いただけ

添付文書やＲＭＰでＢ型への有効性に関する注意喚起を行っていないことについて、ＰＭＤＡ広報課の担当者は、「審査報告書に書かれていた情報収集にあたるのは、ＲＭＰの８頁にある『使用成績調査』です。Ｂ型とは書いていませんけれども、調査対象にはＢ型も当然含まれます」と言う。

塩野義広報部からも、「（前略）Ｂ型インフルエンザウイルス感染症に対する一定の有効性が期待できると考えるため、有効性に関する検討事項として設定していません。一方で、情報収集は必要であると考えているため、現在実施中の『使用成績調査』において、ウイルス型別に安全性及び有効性の解析を行う計画となっております。Ｂ型インフルエンザウイルス感染症患者における有効性についても解析、考察を行ったうえで、医療現場へ情報提供を行う予定です」とのコメントを得た。

使用成績調査で、有効性に関する情報をどうやって集めるつもりなのか、教えてほしい。大抵は放っておいても自然に治る疾患なのだから、二重盲検でプラセボと比較しない限り、薬が効くかどうかの判定など絶対できないことは、ＰＭＤＡが一番よく知っているはずだ。

アリバイのように審査報告書にだけ懸念を書いて、実効性のあることは何もしない。ＰＭＤＡは誰のために仕事をしているのか。効くというデータと効かないというデータがある。だったら白黒ハッキリさせてほしいと考えるのが、社会や患者の立場からすれば当たり前ではないか。

メーカーからの審査手数料に依存するという組織設計を見直さない限り、彼らが社会や患者の利益第一で行動することは期待できないのかもしれない。